Наредба за условията и реда за издаване на лицензии и сертификати при внос и износ на земеделски и преработени земеделски продукти и контрола върху вноса и износа на земеделски и преработени земеделски продукти

До Министерство на земеделието и храните

Заявление за регистрация на юридическо лице/едноличен търговец

Секция А Данни за кандидата

ЮРИДИЧЕСКО ЛИЦЕ/ЕТ

Фирма

Единен идентификационен код към Агенция по вписванията:

Адрес на регистрация:

Държава:

Попълва се от администрацията

РН:

За попълване от кандидата

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Адрес за контакт:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Управител:

Име: Презиме: Фамилия:

ЕГН:

Секция Б Упълномощено лице

Попълва се от кандидата /при подаване на заявление от упълномощено лице/

Име: Презиме: Фамилия:

Вид документ за самоличност:

Лична карта: Паспорт:

ЕГН:

Секция В Данни за банкова сметка

Титуляр на сметката:

IBAN: BIC:

При банка:

Попълва се от кандидата

Секция Г Общи документи към заявлението

Попълва се от администрацията

РН:

Попълва се от кандидата

1. Да националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава. За лица, регистрирани в държава –членка на Европейския съюз – документ за актуална регистрация по

2. Нотариално заверено пълномощно на лицето, в случай че документите не се подават лично от кандидата. Да

Секция Д Декларации

Попълва се от кандидата

1. Да 2. Да

Декларирам, че към момента на подаване на заявлението за регистрация съм регистриран по ЗДДС.

Декларирам, че към момента на подаване на заявлението за регистрация не съм регистриран по ЗДДС.

3. Да секции А, Б, В и Д.

Задължавам се да информирам МЗХ в писмен вид за всички промени на данните от

*Отбелязва се с „Х“ само една от двете първи точка.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от НК, във връзка с чл.248а за предоставени от мен неверни данни и документи.

име и фамилия подпис печат дата

Заявление за

До Министерство на земеделието и храните актуализиране на данни по регистрационен номер на юридическо лице/ едноличен търговец

Попълва се от администрацията

РН:

Декларирам, че са настъпили промени на данни в следните секции:

Юридическо лице/ ЕТ

Адрес на управление

Адрес за кореспонденция

Управител

Промяна на банкова сметка

Промяна на упълномощено лице

Промяна на регистрация по ЗДДС

Секция А Данни за кандидата

ЮРИДИЧЕСКО ЛИЦЕ/ЕТ

Фирма

Единен идентификационен код към Агенция по вписванията:

Адрес на регистрация:

Държава:

Попълва се от администрацията

РН:

Попълва се от кандидата

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Адрес за контакт:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Управител:

Име: Презиме: Фамилия:

ЕГН:

Секция Б Упълномощено лице

Попълва се от кандидата /при подаване на заявление от упълномощено лице/

Име: Презиме: Фамилия:

Вид документ за самоличност:

Лична карта: Паспорт:

ЕГН:

Секция В Данни за банкова сметка

Титуляр на сметката:

IBAN: BIC:

При банка:

Попълва се от кандидата

Секция Г Общи документи към заявлението

Попълва се от администрацията

РН:

Попълва се от кандидата

1. Да националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава. За лица, регистрирани в държава –членка на Европейския съюз – документ за актуална регистрация по

2. Нотариално заверено пълномощно на лицето, в случай че документите не се подават лично Да от кандидата.

Секция Д Декларации

Попълва се от кандидата

1. Да

Декларирам, че към момента на подаване на заявлението за актуализиране на данни съм регистриран по ЗДДС.

2. Да

Декларирам, че към момента на подаване на заявлението за актуализиране на данни не съм регистриран по ЗДДС.

3. Да секции А, Б, В и Д.

4. Не съм бил регистриран в МЗХ под друг номер с това или друго име. Да

Задължавам се да информирам МЗХ в писмен вид за всички промени на данните от

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от НК, във връзка с чл.248а за предоставени от мен неверни данни и документи.

име и фамилия подпис печат дата

До Държавен фонд „Земеделие“

Заявление за регистрация на юридическо лице/едноличен търговец

Секция А Данни за кандидата

ЮРИДИЧЕСКО ЛИЦЕ/ЕТ

Фирма

Единен идентификационен код към Агенция по вписванията:

Адрес на регистрация:

Държава:

Попълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Адрес за контакт:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Управител:

Име: Презиме: Фамилия:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Секция Б Упълномощено лице

Попълва се от кандидата /при подаване на заявление от упълномощено лице/

Име: Презиме: Фамилия:

Вид документ за самоличност:

Лична карта: Паспорт:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Секция В Данни за банкова сметка

Титуляр на сметката:

IBAN: BIC:

При банка:

Попълва се от кандидата

Секция Г Общи документи към заявлението

Полълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата

За лица, регистрирани в държава –членка на Европейския съюз – документ за актуална регистрация

1. Да по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава.

2. Да

Нотариално заверено пълномощно на лицето в случай, че документите не се подават лично от кандидата.

Всички документи по т. 1 и 2 са представени на български език; в случаите, когато оригиналният документ е изготвен на чужд език, той е придружен с превод на български език, извършен от заклет преводач, а когато документът е официален по смисъла на Гражданския процесуален кодекс - е легализиран или с апостил.

3. Да

Секция Д Декларации

Попълва се от кандидата

Задължавам се да информирам Държавен фонд „Земеделие“ в писмен вид за всички промени на данните от секции А, Б и В.

1. Да

2. Не съм бил регистриран в Държавен фонд „Земеделие“ под друг номер с това или друго име. Да

Потвърждавам, че с подписването на заявлението приемам правилата на схемата, за която кандидатствам и ще осигурявам пълен и свободен достъп на служителите на Държавен фонд „Земеделие“ и оторизираните представители на Европейската Комисия за извършване на проверки на място

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от НК, във връзка с чл.248а за предоставени от мен неверни данни и документи.

име и фамилия подпис печат дата

ДЕКЛАРАЦИЯ Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН _________________ в качеството ми на1__________________________________________________________________

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ СЪМ ЗАПОЗНАТ СЪС СЛЕДНОТО:

Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативна програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и

1 Посочва се качеството на деклариращия (кандидат/бенефициент/пълномощник), както и съответната схема или мярка, по която се кандидатства.

допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

Дата: ________________ Декларатор: ____________________ (подпис)

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЧЛ. 19 И 20 ОТ ЗАКОНА ЗА ЗАЩИТА НА ЛИЧНИТЕ ДАННИ Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативната програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЗАПОЗНАВАНЕ С ПОНЯТИЯТА „НЕРЕДНОСТ“ И „ИЗМАМА“*

Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН _________________ в качеството ми на ___________________________________________________________________ декларирам, че:

1. Запознат/а съм с определението за нередност съгласно Регламент (ЕО, ЕВРАТОМ) № 2988/95 на Съвета (ОВ, L 312, 23.12.1995 г.), а именно:

„Нередност“ означава всяко нарушение на разпоредба на правото на Общността в резултат на действие или бездействие от икономически оператор, което е имало или би имало за резултат нарушаването на общия бюджет на Общностите или на бюджетите, управлявани от тях, или посредством намаляването или загубата на приходи, произтичащи от собствени ресурси, които се събират направо от името на Общностите или посредством извършването на неоправдан разход.

2. Запознат/а съм с определението за измама съгласно чл. 1, параграф 1 от Конвенцията от 26 юли 1995 г. за защита на финансовите интереси на Европейските общности и протоколите към нея (ДВ, бр. 12 от 2007 г.), а именно:

Под измама следва да се разбира:

а) по отношение на разходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до злоупотреба или нередно теглене на средства от общия бюджет на Европейските общности или от бюджети, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация в нарушение на конкретно задължение със същия резултат; – използването на такива средства за различни цели от тези, за които те първоначално са били отпуснати;

б) по отношение на приходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до неправомерно намаляване на средствата от общия бюджет на Европейските общности или бюджетите, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация като нарушение на конкретно задължение със същия ефект; – злоупотреба с правомерно получена облага със същия ефект.

3. Запознат/а съм с възможните начини, по които мога да подам сигнал за наличие на нередности и/или измами, а именно:

– до изпълнителния директор на ДФЗ – РА или до компетентното вътрешно звено, отговорно за проверката на получените сигнали – дирекция „Противодействие на измамите“.

При наличие на съмнение за свързаност по смисъла на Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси на лицата по т. 3, отговорни за проверката на получения сигнал, с лице, за което се отнася сигналът за нередност, информацията се подава директно до един или няколко от следните органи:

а) до изпълнителния директор на ДФЗ – РА;

б) до заместник-министъра на земеделието и храните, в чийто ресор попада пазарната мярка/схема, по която се кандидатства;

в) до директора на дирекция „Координация на борбата с правонарушенията, засягащи финансовите интереси на Европейските общности“ (АФКОС);

г) до Европейската служба за борба с измамите (ОЛАФ) към Европейската комисия.

Дата: ......................................................

Подпис на деклариращия: ...............

————————————————————————————————

* Декларацията се подписва от кандидата – физическо лице (ФЛ), или от представляващия и управляващия кандидата в случаите на едноличен търговец (ЕТ) или юридическо лице (ЮЛ). Когато управляващите кандидата/ползвателя са повече от едно лице, декларацията се попълва и подава по един екземпляр за всички лица от управителните органи на кандидата/ползвателя, а в случай че членове са юридически лица – от техния представител в съответния управителен орган и от прокуристите и търговските пълномощници, когато има такива.

Заявление за

До Държавен фонд „Земеделие“ актуализиране на данни по регистрационен номер на юридическо лице/ едноличен търговец

Попълва се от администрацията

УРН:

Декларирам, че са настъпили промени на данни в следните секции:

Секция А Данни за кандидата

Секция Б Упълномощено лице

Секция В Данни за банкова сметка

Секция А Данни за кандидата

ЮРИДИЧЕСКО ЛИЦЕ/ЕТ

Фирма

Единен идентификационен код към Агенция по вписванията:

Адрес на регистрация:

Държава:

Попълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Адрес за контакт:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Управител:

Име: Презиме: Фамилия:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Секция Б Упълномощено лице

Попълва се от кандидата /при подаване на заявление от упълномощено лице/

Име: Презиме: Фамилия:

Вид документ за самоличност:

Лична карта: Паспорт:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Секция В Данни за банкова сметка

Титуляр на сметката:

IBAN: BIC:

При банка:

Попълва се от кандидата

Секция Г Общи документи към заявлението

Полълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава. За лица, регистрирани в държава –членка на Европейския съюз – документ за актуална регистрация

1. Да

Нотариално заверено пълномощно на лицето в случай, че документите не се подават лично от кандидата.

2. Да

Всички документи по т. 1 и 2 са представени на български език; в случаите, когато оригиналният документ е изготвен на чужд език, той е придружен с превод на български език, извършен от заклет преводач, а когато документът е официален по смисъла на Гражданския процесуален кодекс - е легализиран или с апостил.

3. Да

Секция Д Декларации

Попълва се от кандидата

Задължавам се да информирам Държавен фонд „Земеделие“ в писмен вид за всички промени на данните от секции А, Б и В.

1. Да

2. Не съм бил регистриран в Държавен фонд „Земеделие“ под друг номер с това или друго име. Да

Потвърждавам, че с подписването на заявлението приемам правилата на схемата, за която кандидатствам и ще осигурявам пълен и свободен достъп на служителите на Държавен фонд „Земеделие“ и оторизираните представители на Европейската Комисия за извършване на проверки на място.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от НК, във връзка с чл.248а за предоставени от мен неверни данни и документи.

име и фамилия подпис печат дата

ДЕКЛАРАЦИЯ Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН: _________________ в качеството ми на1__________________________________________________________________

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ СЪМ ЗАПОЗНАТ СЪС СЛЕДНОТО: Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативна програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

1 Посочва се качеството на деклариращия (кандидат/бенефициент/пълномощник), както и съответната схема или мярка, по която се кандидатства.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

Дата: ________________ Декларатор: ____________________ (подпис)

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЧЛ. 19 И 20 ОТ ЗАКОНА ЗА ЗАЩИТА НА ЛИЧНИТЕ ДАННИ

Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативната програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЗАПОЗНАВАНЕ С ПОНЯТИЯТА „НЕРЕДНОСТ“ И „ИЗМАМА“*

Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН: _________________ в качеството ми на ___________________________________________________________________ декларирам, че:

1. Запознат/а съм с определението за нередност съгласно Регламент (ЕО, ЕВРАТОМ) № 2988/95 на Съвета (ОВ, L 312, 23.12.1995 г.), а именно:

„Нередност“ означава всяко нарушение на разпоредба на правото на Общността в резултат на действие или бездействие от икономически оператор, което е имало или би имало за резултат нарушаването на общия бюджет на Общностите или на бюджетите, управлявани от тях, или посредством намаляването или загубата на приходи, произтичащи от собствени ресурси, които се събират направо от името на Общностите или посредством извършването на неоправдан разход.

2. Запознат/а съм с определението за измама съгласно чл. 1, параграф 1 от Конвенцията от 26 юли 1995 г. за защита на финансовите интереси на Европейските общности и протоколите към нея (ДВ, бр. 12 от 2007 г.), а именно:

Под измама следва да се разбира:

а) по отношение на разходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до злоупотреба или нередно теглене на средства от общия бюджет на Европейските общности или от бюджети, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация в нарушение на конкретно задължение със същия резултат; – използването на такива средства за различни цели от тези, за които те първоначално са били отпуснати;

б) по отношение на приходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до неправомерно намаляване на средствата от общия бюджет на Европейските общности или бюджетите, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация като нарушение на конкретно задължение със същия ефект; – злоупотреба с правомерно получена облага със същия ефект.

3. Запознат/а съм с възможните начини, по които мога да подам сигнал за наличие на нередности и/или измами, а именно:

– до изпълнителния директор на ДФЗ – РА или до компетентното вътрешно звено, отговорно за проверката на получените сигнали – дирекция „Противодействие на измамите“.

При наличие на съмнение за свързаност по смисъла на Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси на лицата по т. 3, отговорни за проверката на получения сигнал, с лице, за което се отнася сигналът за нередност, информацията се подава директно до един или няколко от следните органи:

а) до изпълнителния директор на ДФЗ – РА;

б) до заместник-министъра на земеделието и храните, в чийто ресор попада пазарната мярка/схема, по която се кандидатства;

в) до директора на дирекция „Координация на борбата с правонарушенията, засягащи финансовите интереси на Европейските общности“ (АФКОС);

г) до Европейската служба за борба с измамите (ОЛАФ) към Европейската комисия.

Дата: ......................................................

Подпис на деклариращия: ...............

————————————————————————————————

* Декларацията се подписва от кандидата – физическо лице (ФЛ), или от представляващия и управляващия кандидата в случаите на едноличен търговец (ЕТ) или юридическо лице (ЮЛ). Когато управляващите кандидата/ползвателя са повече от едно лице, декларацията се попълва и подава по един екземпляр за всички лица от управителните органи на кандидата/ползвателя, а в случай че членове са юридически лица – от техния представител в съответния управителен орган и от прокуристите и търговските пълномощници, когато има такива.

До Държавен фонд „Земеделие“

Заявление за регистрация на физическо лице

Секция А Данни за кандидата

ФИЗИЧЕСКО ЛИЦЕ

Полълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата

Име: Презиме: Фамилия:

Единен идентификационен код по БУЛСТАТ:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Адрес на местоизвършване на дейността:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Адрес за контакт:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Секция Б Упълномощено лице

Попълва се от кандидата при подаване на заявление от упълномощено лице

Име: Презиме: Фамилия:

Вид документ за самоличност:

Лична карта: Паспорт:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Секция В Данни за банкова сметка

Титуляр на сметката:

IBAN: BIC:

При банка:

Попълва се от кандидата

Секция Г Общи документи към заявлението

Полълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата

За лица, регистрирани в държава –членка на Европейския съюз – документ за актуална регистрация

1. Да по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава

2. Да

Нотариално заверено пълномощно на лицето в случай, че документите не се подават лично от кандидата.

Всички документи по т. 1 и 2 са представени на български език; в случаите, когато оригиналният документ е изготвен на чужд език, той е придружен с превод на български език, извършен от заклет

3. Да преводач, а когато документът е официален по смисъла на Гражданския процесуален кодекс - е легализиран или с апостил.

Секция Д Декларации

Попълва се от кандидата

Задължавам се да информирам Държавен фонд „Земеделие“ в писмен вид за всички промени на данните от секции А, Б и В.

1. Да

2. Не съм бил регистриран в Държавен фонд „Земеделие“ под друг номер с това или друго име. Да

Потвърждавам, че с подписването на заявлението приемам правилата на схемата, за която кандидатствам и ще осигурявам пълен и свободен достъп на служителите на Държавен фонд „Земеделие“ и оторизираните представители на Европейската Комисия за извършване на проверки на място.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от НК, във връзка с чл.248а за предоставени от мен неверни данни и документи.

име и фамилия подпис печат дата

ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН: _________________ в качеството ми на1__________________________________________________________________

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ СЪМ ЗАПОЗНАТ СЪС СЛЕДНОТО: Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативна програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и

1 Посочва се качеството на деклариращия (кандидат/бенефициент/пълномощник), както и съответната схема или мярка, по която се кандидатства.

допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

Дата: ________________ Декларатор: ____________________ (подпис)

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЧЛ. 19 И 20 ОТ ЗАКОНА ЗА ЗАЩИТА НА ЛИЧНИТЕ ДАННИ Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативната програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЗАПОЗНАВАНЕ С ПОНЯТИЯТА „НЕРЕДНОСТ“ И „ИЗМАМА“* Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН: _________________ в качеството ми на ___________________________________________________________________ декларирам, че:

1. Запознат/а съм с определението за нередност съгласно Регламент (ЕО, ЕВРАТОМ) № 2988/95 на Съвета (ОВ, L 312, 23.12.1995 г.), а именно:

„Нередност“ означава всяко нарушение на разпоредба на правото на Общността в резултат на действие или бездействие от икономически оператор, което е имало или би имало за резултат нарушаването на общия бюджет на Общностите или на бюджетите, управлявани от тях, или посредством намаляването или загубата на приходи, произтичащи от собствени ресурси, които се събират направо от името на Общностите или посредством извършването на неоправдан разход.

2. Запознат/а съм с определението за измама съгласно чл. 1, параграф 1 от Конвенцията от 26 юли 1995 г. за защита на финансовите интереси на Европейските общности и протоколите към нея (ДВ, бр. 12 от 2007 г.), а именно:

Под измама следва да се разбира:

а) по отношение на разходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до злоупотреба или нередно теглене на средства от общия бюджет на Европейските общности или от бюджети, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация в нарушение на конкретно задължение със същия резултат; – използването на такива средства за различни цели от тези, за които те първоначално са били отпуснати;

б) по отношение на приходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до неправомерно намаляване на средствата от общия бюджет на Европейските общности или бюджетите, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация като нарушение на конкретно задължение със същия ефект; – злоупотреба с правомерно получена облага със същия ефект.

3. Запознат/а съм с възможните начини, по които мога да подам сигнал за наличие на нередности и/или измами, а именно:

– до изпълнителния директор на ДФЗ – РА или до компетентното вътрешно звено, отговорно за проверката на получените сигнали – дирекция „Противодействие на измамите“.

При наличие на съмнение за свързаност по смисъла на Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси на лицата по т. 3, отговорни за проверката на получения сигнал, с лице, за което се отнася сигналът за нередност, информацията се подава директно до един или няколко от следните органи:

а) до изпълнителния директор на ДФЗ – РА;

б) до заместник-министъра на земеделието и храните, в чийто ресор попада пазарната мярка/схема, по която се кандидатства;

в) до директора на дирекция „Координация на борбата с правонарушенията, засягащи финансовите интереси на Европейските общности“ (АФКОС);

г) до Европейската служба за борба с измамите (ОЛАФ) към Европейската комисия.

Дата: ......................................................

Подпис на деклариращия: ...............

————————————————————————————————

* Декларацията се подписва от кандидата – физическо лице (ФЛ), или от представляващия и управляващия кандидата в случаите на едноличен търговец (ЕТ) или юридическо лице (ЮЛ). Когато управляващите кандидата/ползвателя са повече от едно лице, декларацията се попълва и подава по един екземпляр за всички лица от управителните органи на кандидата/ползвателя, а в случай че членове са юридически лица – от техния представител в съответния управителен орган и от прокуристите и търговските пълномощници, когато има такива.

Заявление за

До Държавен фонд „Земеделие“ актуализиране на данни по регистрационен номер на физическо лице

Полълва се от администрацията

УРН:

Декларирам, че са настъпили промени на данни в следните секции:

Секция А Данни за кандидата

Секция Б Упълномощено лице

Секция В Данни за банкова сметка

Секция А Данни за кандидата

ФИЗИЧЕСКО ЛИЦЕ

Полълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата

Име: Презиме: Фамилия:

Единен идентификационен код по БУЛСТАТ:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Адрес на местоизвършване на дейността:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Адрес за контакт:

Държава:

Град/село: ПК: Област Община

Улица, No:

Телефон: Факс: E-mail:

Секция Б Упълномощено лице

Попълва се от кандидата при подаване на заявление от упълномощено лице

Име: Презиме: Фамилия:

Вид документ за самоличност:

Лична карта: Паспорт:

ЛК №: Издадена от: на дата:

ЕГН: Дата на раждане:

Секция В Данни за банкова сметка

Титуляр на сметката:

IBAN: BIC:

При банка:

Попълва се от кандидата

Секция Г Общи документи към заявлението

Полълва се от администрацията

УРН:

Попълва се от кандидата националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава. За лица, регистрирани в държава –членка на Европейския съюз – документ за актуална регистрация по

1. Да

Нотариално заверено пълномощно на лицето в случай, че документите не се подават лично от кандидата.

2. Да

Всички документи по т. 1 и 2 са представени на български език; в случаите, когато оригиналният документ е изготвен на чужд език, той е придружен с превод на български език, извършен от заклет преводач, а когато документът е официален по смисъла на Гражданския процесуален кодекс - е легализиран или с апостил.

3. Да

Секция Д Декларации

Попълва се от кандидата

Задължавам се да информирам Държавен фонд „Земеделие“в писмен вид за всички промени на данните от секции А, Б и В.

1. Да

2. Не съм бил регистриран в Държавен фонд „Земеделие“ под друг номер с това или друго име. Да

Потвърждавам, че с подписването на заявлението приемам правилата на схемата, за която кандидатствам и ще осигурявам пълен и свободен достъп на служителите на Държавен фонд „Земеделие“ и оторизираните представители на Европейската Комисия за извършване на проверки на място.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от НК, във връзка с чл.248а за предоставени от мен неверни данни и документи.

име и фамилия подпис печат дата

ДЕКЛАРАЦИЯ Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН: _________________ в качеството ми на1__________________________________________________________________

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ СЪМ ЗАПОЗНАТ СЪС СЛЕДНОТО: Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативна програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

1 Посочва се качеството на деклариращия (кандидат/бенефициент/пълномощник), както и съответната схема или мярка, по която се кандидатства.

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

Дата: ________________ Декларатор: ____________________ (подпис)

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЧЛ. 19 И 20 ОТ ЗАКОНА ЗА ЗАЩИТА НА ЛИЧНИТЕ ДАННИ Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под идентификационен номер 197214.

Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането ѝ, Оперативната програма за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други нормативни актове дейности.

Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени в нормативен акт случаи.

Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).

При отказ от предоставяне на посочените данни ДФЗ не приема, съответно не разглежда документите. Всяко физическо лице има право на достъп до отнасящи се за него лични данни, които се обработват от ДФЗ, и право на коригирането им при условията и по реда, предвидени в ЗЗЛД.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЗАПОЗНАВАНЕ С ПОНЯТИЯТА „НЕРЕДНОСТ“ И „ИЗМАМА“* Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________ с ЕГН: _________________ в качеството ми на ___________________________________________________________________ декларирам, че:

1. Запознат/а съм с определението за нередност съгласно Регламент (ЕО, ЕВРАТОМ) № 2988/95 НА Съвета (ОВ, L 312, 23.12.1995 г.), а именно:

„Нередност“ означава всяко нарушение на разпоредба на правото на Общността в резултат на действие или бездействие от икономически оператор, което е имало или би имало за резултат нарушаването на общия бюджет на Общностите или на бюджетите, управлявани от тях, или посредством намаляването или загубата на приходи, произтичащи от собствени ресурси, които се събират направо от името на Общностите или посредством извършването на неоправдан разход.

2. Запознат/а съм с определението за измама съгласно чл. 1, параграф 1 от Конвенцията от 26 юли 1995 г. за защита на финансовите интереси на Европейските общности и протоколите към нея (ДВ, бр. 12 от 2007 г.), а именно:

Под измама следва да се разбира:

а) по отношение на разходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до злоупотреба или нередно теглене на средства от общия бюджет на Европейските общности или от бюджети, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация в нарушение на конкретно задължение със същия резултат; – използването на такива средства за различни цели от тези, за които те първоначално са били отпуснати;

б) по отношение на приходите – всяко умишлено действие или бездействие, свързано със: – използването или представянето на фалшиви, грешни или непълни изявления или документи, което води до неправомерно намаляване на средствата от общия бюджет на Европейските общности или бюджетите, управлявани от или от името на Европейските общности;

– укриване на информация като нарушение на конкретно задължение със същия ефект; – злоупотреба с правомерно получена облага със същия ефект.

3. Запознат/а съм с възможните начини, по които мога да подам сигнал за наличие на нередности и/или измами, а именно:

– до изпълнителния директор на ДФЗ – РА или до компетентното вътрешно звено, отговорно за проверката на получените сигнали – дирекция „Противодействие на измамите“.

При наличие на съмнение за свързаност по смисъла на Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси на лицата по т. 3, отговорни за проверката на получения сигнал, с лице, за което се отнася сигналът за нередност, информацията се подава директно до един или няколко от следните органи:

а) до изпълнителния директор на ДФЗ – РА;

б) до заместник-министъра на земеделието и храните, в чийто ресор попада пазарната мярка/схема, по която се кандидатства;

в) до директора на дирекция „Координация на борбата с правонарушенията, засягащи финансовите интереси на Европейските общности“ (АФКОС);

г) до Европейската служба за борба с измамите (ОЛАФ) към Европейската комисия.

Дата: ...................................................... Подпис на деклариращия: ............... ————————————————————————————————

* Декларацията се подписва от кандидата – физическо лице (ФЛ), или от представляващия и управляващия кандидата в случаите на едноличен търговец (ЕТ) или юридическо лице (ЮЛ). Когато управляващите кандидата/ползвателя са повече от едно лице, декларацията се попълва и подава по един екземпляр за всички лица от управителните органи на кандидата/ползвателя, а в случай че членове са юридически лица – от техния представител в съответния управителен орган и от прокуристите и търговските пълномощници, когато има такива.

ЛИЦЕНЗИЯ ЗА ВНОС НА КОНОП (съответствие на конопа с член 157 от Регламент (ЕО) № 1234/2007)

2. Щемпел и перфорация на

1 BG 1. Орган, издаващ лицензията (име и адрес) № 0000

4. Издадено на (име, пълен адрес и 5.

КОПИЕ ЗА ТИТУЛЯРА дължава-членка)

(1)

издаващия орган

3.

6.

7. Страна на износа

8. Страна на произход

10.

11.

12. ПОСЛЕДЕН ДЕН НА ВАЛИДНОСТ

14. Търговско наименование (Отбелязва се съответната клетка) 15. Описание съгласно Комбинираната номенклатура (КН)

16. Код по КН (отбелязва се съответната клетка)

Конопено семе за посев ех 1207 99 20

Конопено семе, без семе за посев 1207 99 91

Истински коноп, суров или отопен 5302 10 00 (2) с цифри (2) с думи

17. Количество

18. Количество

20. Разновидност на конопа (ако е семе за посев)

24. Специални условия (Отбелязва се съответната клетка)

19. Отклонение 0 % повече

Конопено семе за посев, попадащо под код по КН 1207 99 20, се придружава от доказателство, че съдържанието на тетрахидроканабинол на съответната разновидност не превишава определеното съдържание съгласно член 52 от Регламент (ЕО) № 1782/2003.

(1) Попълва се, ако в клетка 25 няма подпис и печат.

(2) Нетна маса или друга мярка, показваща единицата.

Конопено семе, без това за посев, попадащо под код по КН 1207 99 91, се внася от вносител, одобрен от органите на държавата-членка.

Суров коноп, попадащ под код по КН 5302 10 00, отговаря на условията на член 52 от Регламент (ЕО) № 1782/2003.

25. Издаден в: гр. София

26. Срок на валидност, вкл.

продължен до под № на

Подпис и печат на издаващия орган:

2:

за

В

Подпис и печат на издаващия орган:

27. ВПИСВАНИЯ

Да се посочи в част 1 на колона 29 наличното количество и в част 2 - вписаното количество

28. Нетно количество (нетна маса или друга мерна единица, с посочване на единицата) 31. Митнически документ (форма и №) или извлечение № и дата на вписването

29. С цифри 30. С думи за вписаното количество

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

32. Име, държава-членка, печат и опдпис на вписващия орган

ЛИЦЕНЗИЯ ЗА ВНОС НА КОНОП (съответствие на конопа с член 157 от Регламент (ЕО) № 1234/2007)

2 1. Орган, издаващ лицензията (име и адрес) 2. Щемпел и перфорация на BG № 0000 (1)

издаващия орган

3.

4. Издадено на (име, пълен адрес и 5. дължава-членка)

КОПИЕ ЗА ИЗДАВАЩИЯ ОРГАН

6.

7. Страна на износа

8. Страна на произход

10.

11.

2 12. ПОСЛЕДЕН ДЕН НА ВАЛИДНОСТ

13.ВНАСЯН ПРОДУКТ

14. Търговско наименование

15. Описание съгласно Комбинираната номенклатура (КН) 16. Код по КН (отбелязва се съответната (Отбелязва се съответната клетка)

клетка)

Конопено семе за посев ех 1207 99 20

Конопено семе, без семе за посев 1207 99 91

Истински коноп, суров или отопен 5302 10 00 (2) с думи 19. Отклонение 0 % повече 20. Разновидност на конопа (ако е семе за посев)

(2) с цифри 18. Количество

17. Количество

24. Специални условия (Отбелязва се съответната клетка)

Конопено семе за посев, попадащо под код по КН 1207 99 20, се придружава от доказателство, че съдържанието на тетрахидроканабинол на съответната разновидност не превишава определеното съдържание съгласно член 52 от Регламент (ЕО) № 1782/2003. Конопено семе, без това за посев, попадащо под код по КН 1207 99 91, се внася от вносител, одобрен от (1) Попълва се, ако в клетка 25 няма подпис и печат.

(2) Нетна маса или друга мярка, показваща единицата.

органите на държавата-членка. Суров коноп, попадащ под код по КН 5302 10 00, отговаря на условията на член 52 от Регламент (ЕО) № 1782/2003.

25. Издаден в: вкл.

26. Срок на валидност, продължен до под № на

Подпис и печат на издаващия орган:

2:

за

В

Подпис и печат на издаващия орган: