Начало / Държавен вестник / бр. 52 от 24 юни 2014 г. / Официален раздел

Национална здравноосигурителна каса

Условия и ред за изменение и допълнение на Условия и ред за сключване на договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК

Обнародван:: ДВ, бр. 52 от 24 юни 2014 г.
Страница:: 14
Рег. № в ДВ:: 3949

Материалът в сайта на „Държавен вестник“

Условия и ред за изменение и допълнение на Условия и ред за сключване на договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК (ДВ, бр. 30 от 2014 г.)

§ 1. На основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО НЗОК сключва договори с притежатели на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти, за отпускане и напълно или частично запащане на:

1. лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 ЗЛПХМ;

2. медицински изделия от Списък с медицински изделия, които Националната здравноосигурителна каса заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ (утвърден с Решение № РД-НС-04-61 от 10.06.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК, публикуван на интернет страницата на НЗОК);

3. диетични храни от Списък на диетични храни за специални медицински цели, стойността на които се заплаща напълно или частично от НЗОК (изготвен по реда на глава втора от наредбата по чл. 45, ал. 9 ЗЗО и т. 347, т. 3 от Решение № РД-УС-04-44 от 27.04.2009 г. на Управителния съвет на НЗОК, в сила от 1.07.2009 г., изм. с Решение № РД- НС-04-62 от 19.10.2011 г. на Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 1.01.2012 г.).

§ 2. В чл. 5, ал. 1 т. 6 се изменя така: „6. медицински изделия – тест-ленти;“. § 3. В чл. 5, ал. 1 се създава нова т. 7 със следното съдържание:

„7. медицински изделия – превръзки за булозна епидермолиза.“

§ 4. В приложение № 1 „Образец на заявление към Условия и ред за сключване на договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК“ се правят следните допълнения:

1. Точка 5 придобива следното съдържание: „5. медицински изделия – тест-ленти;“. 2. Създава се нова т. 6 със следното съдържание:

„6. медицински изделия – превръзки за булозна епидермолиза.“

§ 5. Към настоящите Уловия и ред за изменение и допълнение на Условия и ред за сключване на договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продук- ти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК (ДВ, бр. 30 от 2014 г.) се създава приложение № 1: „Образец на типово допълнително споразумение към договор за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК/ РЗОК“ със следното съдържание:

„Приложение № 1 Образец на типово допълнително споразумение

ДОПЪЛНИТЕЛНО СПОРАЗУМЕНИЕ КЪМ ДОГОВОР

№ ……………/…………2014 Г.

ЗА ОТПУСКАНЕ НА

ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ

ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИ-

АЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ДОМАШНО

ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ

ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК/РЗОК

Днес, …………............. 2014 г., в гр. ................ , между НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУ- РИТЕЛНА КАСА, гр. София 1407, ул. Кричим 1, БУЛСТАТ: 121858220, представлявана на основание чл. 20, ал. 1, т. 1 ЗЗО от ............................................................... – директор на Районна здравноосигурителна каса – гр. ........................................................................ , седалище и адрес на РЗОК: гр. ..........................., ул. № ................................................................... , тел. ............ факс: ........... e-mail......................... , наричана за краткост по-долу „ВЪЗЛОЖИТЕЛ“ – от една страна, и ........................................................................... , (наименование на търговеца/клона на чуждестранния търговец/европейското дружество, вид на търговеца, седалище и адрес на управление на лицето, получило разрешение за търговия на дребно с лек. продукти) представляван от ................................................

(имена по документ за самоличност) в качеството му на ............................................. ЕИК ...................................................................... (на търговеца/клона на чуждестранния търговец/ европейското дружество) Банкова сметка: Банка: .................................................................. Адрес на банката: ............................................... BIC …………………………, IBAN ................................ , открита на името на: .........................................

Тел./факс №................ e-mail ............................. , притежаващ разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека №/дата ...... , издадено от .......................................................... Адрес на аптеката: област ................................, община .................. , населено място: гр./с. ....................................... , ул. № ................................................................... , тел. ............................ факс: ................................ , ръководител на аптеката: маг. фарм. ........................................................... , (имена по документ за самоличност) УИН на магистър-фармацевта – ръководител на аптеката Адрес за кореспонденция (на търговеца): ....... Телефон .......................... факс: ........................... E-mail ....................... моб. телефон .................... Регистрационен № на аптеката в РЗОК: ........ , наричан по-долу за краткост „ИЗПЪЛНИ- ТЕЛ“ – от друга страна, на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО, чл. 7, ал. 1 и чл. 16, ал. 1 от Наредба № 10 от 24 март 2009 г., във връзка с влизане в сила от 1.07.2014 г. на Списъка с медицински изделия, които Националната здравноосигурителна каса заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ (утвърден с Решение № РД-НС-04-61 от 10.06.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК), и в съответствие със съгласуваните между НЗОК и БФС изменения в образец на типов договор – приложение № 3 от Условия и ред за сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК (ДВ, бр. 30 от 2014 г.), както и на основание чл. 39, ал. 1 от договора,

СЕ СКЛЮЧИ НАСТОЯЩОТО ДОПЪЛНИТЕЛ-

НО СПОРАЗУМЕНИЕ КЪМ ПОСОЧЕНИЯ ДОГОВОР ЗА СЛЕДНОТО:

ВЪЗЛОЖИТЕЛ ЯТ и ИЗПЪЛНИТЕЛ ЯТ приемат следните изменения и допълнения на описаните по-долу клаузи от договора:

І. В чл. 2 се правят следните изменения и допълнения:

1. Алинея 1 придобива следното съдържание: „(1) Изпълнителят чрез посочената аптека се задължава да отпуска на ЗОЛ за домашно лечение на територията на страната медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, от списъци, както следва:

1. Списък с медицински изделия, които Националната здравноосигурителна каса заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ (утвърден с Решение № РД-НС-04-61 от 10.06.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК, публикуван на интернет страницата на НЗОК);

2. Списък на диетични храни за специални медицински цели, стойността на които се заплаща напълно или частично от НЗОК (изготвен по реда на глава втора от наредбата по чл. 45, ал. 9 ЗЗО и т. 347, т. 3 от Решение № РД-УС-04-44 от 27.04.2009 г. на Управителния съвет на НЗОК, в сила от 1.07.2009 г., изм. с Решение № РД-НС-04-62 от 19.10.2011 г. на Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 1.01.2012 г.)“.

2. В ал. 2 т. 3 придобива следното съдържание:

„3. Медицински изделия – тест-ленти.  (т. 3 се включва в случай, че изпълнителят ще отпуска посоченото медицинско изделие)“ 3. В ал. 2 се създава т. 4 със следното съдържание:

„4. Медицински изделия – превръзки за булозна епидермолиза.  (т. 4 се включва в случай, че изпълнителят ще отпуска посоченото медицинско изделие)“ 4. Създава се ал. 3 със следното съдържание: „(3) ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ отпуска медицински изделия за стомирани болни и превръзки за булозна епидермолиза до лимита за едно ЗОЛ за един месец, определен за тези медицински изделия в списъка по ал. 1, т. 1.“

ІІ. В чл. 19 се правят следните изменения и допълнения:

1. В ал. 1 буква „б“ се изменя така: „б) медицински изделия по чл. 2 – стойността, на която са отпуснати от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ, но не по-висока от стойността, до която НЗОК заплаща същите съгласно списъка по чл. 2, ал. 1, т. 1;“.

2. В ал. 1 се създава буква „в“ със следното съдържание:

„в) диетични храни за специални медицински цели – стойността, на която са отпуснати от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ, но не по-висока от стойността, посочена за съответната диетична храна в списъка по чл. 2, ал. 1, т. 2.“

3. Създава се ал. 3 със следното съдържание: „(3) В случай че Изпълнителят е отпуснал медицински изделия за стомирани болни и превръзки за булозна епидермолиза над лимита за едно ЗОЛ за един месец, определен за тези медицински изделия в списъка по чл. 2, ал. 1, т. 1, същите не се заплащат от Възложителя.“

III. Член чл. 52 се изменя, както следва: „Чл. 52. Подписването на електронните отчети по чл. 20, ал. 1, т. 6 с електронен подпис се прилага задължително шест месеца след влизане в сила на Условия и ред за сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК.“

IV. Променят се приложения № 1, № 2, № 3, № 4, № 5 и № 6, като се приемат нови образци на приложенията – неразделна част от настоящото допълнително споразумение, както следва:

1. Приложение № 1 – спецификация към финансов отчет.

2. Приложение № 2 – спецификация към финансов отчет на изпълнените рецепти на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от ЕС или съгласно двустранни спогодби (документитe се изготвят чрез приложния софтуер, с който работи аптеката).

3. Приложение № 3 – Образец на финансов отчет.

4. Приложение № 4 – Кредитно/дебитно известие към финансов отчет.

5. Приложение № 5 – Коригираща спецификация към кредитно/дебитно известие към финансов отчет за отхвърлените от плащане рецепти за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК.

6. Приложение № 6 – Коригираща спецификация към кредитно/дебитно известие към финансов отчет за отхвърлените от плащане рецепти за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, отпуснати на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС, или съгласно двустранни спогодби.

V. Настоящото допълнително споразумение влиза в сила от 1.07.2014 г.

ЗА ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ: ЗА ИЗПЪЛНИТЕЛЯ: ………………........…………… ………………........…………… ДИРЕКТОР на РЗОК – …………............................:

ГЛ. СЧЕТОВОДИТЕЛ: (подпис на представи- теля и печат на фирмата) ЮРИСКОНСУЛТ:

РЪКОВОДИТЕЛ НА АПТЕКАТА:

………………........…………....

(подпис на ръководите- ля на аптеката и пе- чат на аптеката)“ Настоящите Условия и ред за изменение и допълнение на Условия и ред за сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 ЗЛПХМ, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели са съгласувани от 9 представители на НЗОК и 9 представители на Българския фармацевтичен съюз на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО, определени съответно с Решение № РД-НС-04-115 от 23.09.2013 г. на Надзорния съвет на НЗОК и писмо изх. № 114 от 20.08.2013 г. на БФС:

За НЗОК: За БФС: Маргарита Грозданова Димитрия Стайкова Павлина Иванова Любима Бургазлиева Лъчезара Манева Мирослав Ненчев София Георгиева Анжела Мизова Ваня Илиева Димитър Маринов Ирена Бенева Пенка Минева Цветелина Дешкова Саад Алуани Ангел Петков Антон Вълев Антон Величков Йордан Славчев“

НА ИЗПЪЛНЕНИТЕ РЕЦЕПТИ ЗА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ нение на

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

Дата на

Дата на изпъл- рецеп- тата

издаване на рецеп-

Дата на тата

Част 1. Лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани от НЗОК

ЛНЧ на

ЕГН/ ЗОЛ

Стойност УИН на

СПЕЦИФИКАЦИЯ КЪМ ФИНАНСОВ ОТЧЕТ № ………….. ОТ ДАТА ……………………….

издал ре- лекаря, цептата

МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК

НЗОК с ДДС (кол. 7*кол. 6)

плащане от

Сума за из-

ОТЧЕТЕН ПЕРИОД ОТ ……………. 20.... Г. ДО ….………… 20..… Г.

която НЗОК заплаща на

Стойност, опаковка

Стойност, която

НЗОК заплаща

Част 2. Медицински изделия, прилагани в ИМП и заплащани от НЗОК за ед. форма (кол. 8/кол. 4)

чество (в брой ед.

Отпусна-

Отпусна- то коли- форми)

чество (в

Предписа-

Предписа- брой ед.

но коли- форми)

Брой ед.

форми в опак.

код НЗОК код

МКБ та № (от аптека-

Рецеп- та)

В края на всяка част от спецификацията има сумарен ред „Общо по част …“ със стойности по следните показатели: брой рецепти (колона 1) и

Спецификацията е разделена на две части. Част 1 съдържа всички отпуснати от аптеката лекарствени продукти и диетични храни за специални сума за изплащане от НЗОК (колона 9), както и допълнителен ред „фиксираната сума (бонус)“, заплащана на аптеката (съгласно индивидуалния

В случай че аптеката не е отпуснала през отчитания период медицински изделия, прилагани в ИМП, то спецификацията се разпечатва без част 2.

нение на

В края на цялата спецификация има обобщен сумарен ред „Общо за спецификацията“, който обединява стойностите по показателите от сумар-

Спецификацията е сортирана по номер рецепта от аптеката. След всяка рецепта има сумарен ред със стойността, заплащана от НЗОК за ре-

Сумарен ред „Общо за спецификацията“ в този случай се отпечатва след сумарен ред „Общо по част 1“. Всички страници трябва да са номе- договор на аптеката) за обработка на рецептурната бланка/отрязък от рецептурната бланка на рецепти, съдържащи само напълно платени лекарства.

изпъл- рецеп- тата

издаване

Дата на цептата на ре- медицински цели, заплащани от НЗОК, а част 2 съдържа всички отпуснати от аптеката медицински изделия, прилагани в ИМП.

ЛНЧ на

ЕГН/

ЗОЛ лекаря, издал рецеп- тата

НЗОК с ДДС (кол. 7*кол. 6)

плащане от

Сума за из- която НЗОК заплаща на

Стойност, опаковка

Стойност, която

НЗОК заплаща

Ако спецификацията има 2 части, то „Част 2“ започва на нова страница.

(кол. 8/кол. 4)

за ед. форма рирани, като номерацията е обща за цялата спецификация.

чество (в брой ед.

то коли- форми)

чество (в брой ед.

но коли- форми)

ните и допълнителните редове на двете части.

цептата (колона 9 от спецификацията).

Брой ед.

форми в опак.

код НЗОК код

МКБ

Рецепта аптека-

№ (от та)

НА ИЗПЪЛНЕНИТЕ РЕЦЕПТИ ЗА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ

МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК, ОТПУСНАТИ НА ЛИЦА С ПРАВО НА ЗДРАВНО ОСИГУ-

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Персонален пълнение на кационен идентифи-

Дата на из- рецептата номер

РЯВАНЕ, УДОСТОВЕРЕНО ОТ ДРУГА ДЪРЖАВА – ЧЛЕНКА НА ЕС, ИЛИ СЪГЛАСНО ДВУСТРАННИ СПОГОДБИ ден до: Номер ЕЗОК Име и презиме Фамилия Дата на раждане

Дата на из-

Част 1. Лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани от НЗОК даване на рецептата

СПЕЦИФИКАЦИЯ КЪМ ФИНАНСОВ ОТЧЕТ № ………….. ОТ ДАТА ……………………….

каря, издал

УИН на ле- рецептата

ОТЧЕТЕН ПЕРИОД ОТ …………….20.... Г. ДО ….…………20..… Г.

НЗОК с ДДС (кол. 7*кол. 6)

плащане от

Сума за из-

Стойност, която

НЗОК заплаща на опаковка

Стойност

Стойност, която

НЗОК заплаща за ед. форма (кол. 8/кол. 4)

брой ед.

ство (в количе- форми)

Отпус- нато

Вали- личество (в брой сано ко-

Предпи- ед. фор- ми)

лиден

Ва- от:

рителен

Брой ми в опак.

осигу- фор- ед.

Вид доку- мент код НЗОК код

Идентифика- мер на оси- гурителна институция ционен но-

МКБ

№ (от цепта

ISO апте- ката)

жава дър- на

Ре- изпълнение онен номер тификаци- лен иден-

Персона- на рецеп-

Дата на тата

Дата издаване раж- дане на рецеп-

Дата на на тата до: Номер ЕЗОК Име и презиме Фамилия

УИН на издал ре- лекаря, цептата

НЗОК с ДДС (кол. 7*кол. 6)

плащане от

Сума за из-

Стойност, която

НЗОК заплаща на опаковка

Стойност

Част 2. Медицински изделия, прилагани в ИМП и заплащани от НЗОК

Стойност, която

НЗОК заплаща за ед. форма (кол. 8/кол. 4)

количество (в брой ед.

Отпуснато форми)

лиден

Ва- личество (в брой сано ко-

Предпи- ед. фор- лиден ми)

Ва- от:

Брой ед.

гурителен форми в опак.

документ

Вид оси- код НЗОК код ционен номер на осигурител- на институция

Идентифика-

МКБ

№ (от цепта

ISO апте- ката)

жава дър- на

Ре-

1. Спецификацията е разделена на две части. Част 1 съдържа всички отпуснати от аптеката лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели, заплащани от НЗОК, а част 2 съдържа всички отпуснати от аптеката медицински изделия, прилагани в ИМП.

Спецификацията се разпечатва в следния ред: – по пациенти, сортирани по азбучен ред; – за всеки пациент се разпечатват всички изпълнени рецепти, подредени по дата на изпълнение за всяка част.

В края на всяка част от спецификацията има сумарен ред „Общо по част …“ със стойности по следните показатели: брой рецепти (колона 1) и сума за изплащане от НЗОК (колона 9), както и допълнителен ред „фиксираната сума (бонус)“, заплащана на аптеката (съгласно индивидуалния договор на аптеката) за обработка на рецептурната бланка/отрязък от рецептурната бланка на рецепти, съдържащи само напълно платени лекарства.

В края на цялата спецификация има обобщен сумарен ред „Общо за спецификацията“, който обединява стойностите по показателите от сумарните и допълнителните редове на двете части.

В случай, че аптеката не е отпуснала през отчитания период медицински изделия, прилагани в ИМП, то спецификацията се разпечатва без част 2.

Сумарен ред „Общо за спецификацията“ в този случай се отпечатва след сумарен ред „Общо по част 1“. Всички страници трябва да са номерирани, като номерацията е обща за цялата спецификация.

Ако спецификацията има 2 части, то „Част 2“ започва на нова страница.

2. Вид осигурителен документ – номенклатура

EHIC Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК)

Е111 Удостоверение за временно заместване на ЕЗОК

S045 Документ за придобиване на права – временен престой

Удостоверение за права при престой в България на лице, осигурено в Македония

РМ/РБ111

Удостоверение за права при престой в България на лице, осигурено в Сърбия

SRB/BG111

Е106

Е109

Е112

Е120

Е121 съгл. Удостоверение за регистриране в НЗОК на лица, осигурени в други държави от ЕС/ЕИП, Швейцария, Македония, Сърбия

Е123

Е303

S072

S010

S008

DA1

U008

РМ/РБ109

РМ/РБ114

РМ/РБ112

РМ/РБ121

SRB/BG109

SRB/BG123

SRB/BG111A

3. ISO на държава – номенклатура

ISO-кодове на държавите от ЕС, ЕИП, Конфедерация Швейцария и други европейски държави

Държава Държава-членка Код Австрия ЕС AT Белгия ЕС BE България ЕС BG Швейцария * CH Кипър ЕС CY Чехия ЕС CZ Германия ЕС DE Дания ЕС DK Естония ЕС EE Испания ЕС ES Финландия ЕС FI Франция ЕС FR Великобритания ЕС GB Гърция ЕС GR Унгария ЕС HU Ирландия ЕС IE Исландия ЕИП IS Италия ЕС IT Лихтенщайн ЕИП LI Литва ЕС LT Люксембург ЕС LU Латвия ЕС LV Малта ЕС MT Холандия ЕС NL Норвегия ЕИП NO Полша ЕС PL Португалия ЕС PT Румъния ЕС RO Швеция ЕС SE Словения ЕС SI Словакия ЕС SK Хърватия ЕС HR Македония двустранна спогодба MK Сърбия двустранна спогодба RS

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Получател Издател

Наименование: Наименование:

Адрес: Адрес:

ЕИК ЕИК

№ по ДДС № по ДДС

МОЛ МОЛ

Банка

BIC IBAN

ФИНАНСОВ ОТЧЕТ № от /дата на съставяне/ по чл. 20, ал.1, т.1 от Договор № от за дължимата сума от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ (РЗОК) на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ (Издател) по изпълнени от него рецепти за периода (начална дата на отчитане) (крайна дата на отчитане)

Част 1 Лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани от НЗОК

1. Обща стойност на реализираните продажби от Издателя (по договор с РЗОК) в лева .................................................................................................. ............................../словом/

1.1. в т.ч. стойност, заплатена на издателя от ЗОЛ в лева .................................................................................................. ............................../словом/

2. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за реализираните от него продажби по Договора в лева

.................................................................................................. ............................../словом/

3. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за изпълнени рецепти по чл. 19, ал.2 от Договора .................................................................................................. ............................../словом/

4. Всичко, дължими суми от РЗОК на Издателя по договор за отчетния период

.................................................................................................. ............................../словом/

Част 2 Медицински изделия, прилагани в ИМП и заплащани от НЗОК

2. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за реализираните от него продажби по Договора в лева

.................................................................................................. ............................../словом/

4. Всичко, дължими суми от РЗОК на Издателя по договор за отчетния период

.................................................................................................. ............................../словом/

Общо по Част 1 и Част 2 1. Обща стойност на реализираните продажби от Издателя (по договор с РЗОК) в лева .................................................................................................. ............................../словом/

2. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за реализираните от него продажби по Договора в лева

.................................................................................................. ............................../словом/

4. Всичко, дължими суми от РЗОК на Издателя по договор за отчетния период

Съставител Получател

Име: Име:

Фамилия: Фамилия:

Подпис и печат Подпис и печат

Указания за попълване на Финансов отчет

Настоящият Формуляр се съставя на основание чл. 7 от Закона за счетоводството и представлява първичен счетоводен документ, съгласно същия. За тази цел е необходимо да се предприемат следните действия: Програмиране на ЕКАФП Аптеката, работеща с НЗОК програмира с наименование "плщ. НЗОК" един от възможните варианти за плащане (един от клавишите за вид плащане) .

При моделите фискални устройства, които нямат възможност за програмиране на наименование на вид плащане, следва да се възприеме, че един от съществуващите плащащи клавиши ще бъде използван за регистриране само на платените суми по линия на НЗОК.

Изпълнителят се задължава да съхранява информацията от дневните финансови отчети от ЕКАФП с нулиране и запис във фискалната памет при наличие на продажби, по които има плащания от НЗОК.

Регистриране Фискална касова бележка се издава за цялата стойност на лекарството, като в касовата бележка се посочват двете плащания - в брой и по "плщ. НЗОК ", като различни видове плащания.

Получател

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

Издател

Наименование: Наименование:

Адрес: Адрес:

ЕИК ЕИК

№ по ДДС № по ДДС

МОЛ МОЛ

Банка Банка

BIC BIC

IBAN IBAN

КРЕДИТНО / ДЕБИТНО ИЗВЕСТИЕ № от /дата на съставяне/ ( вярното се маркира с √ )

КЪМ ФИНАНСОВ ОТЧЕТ № от /дата на съставяне/ по чл. 20, ал.1, т.1 от Договор № от за дължимата сума от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ (РЗОК) на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ (Издател) по изпълнени от него рецепти за периода (начална дата на отчитане) (крайна дата на отчитане)

1. Обща стойност на реализираните продажби от Издателя (по договор с РЗОК) в лева