Начало / Държавен вестник / бр. 20 от 5 март 1999 г. / Официален раздел

международен договорАмбулаторна процедура № 3 перитонеална диализа без

Протокол № 1 фиш за периодичен контрол на клиничното състояние при лечение с перитонеална диализа - процедура на

Обнародван:: ДВ, бр. 20 от 5 март 1999 г.
Рег. № в ДВ:: 1

ПРОТОКОЛ № 1 ФИШ ЗА ПЕРИОДИЧЕН КОНТРОЛ НА КЛИНИЧНОТО СЪСТОЯНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ С ПЕРИТОНЕАЛНА ДИАЛИЗА - ПРОЦЕДУРА НА

БОЛНИ С ХБН Диализна структура................................................................................................................................................................................................................ Дата..................................................................................Име на пациента:.......................................................................................................................... Кратност на КАПД смени дневно:…….. Литра дневно:……… АПД: Литра дневно:……… , Допълнителен разтвор през деня – не/да............................................................................... Глюкозни р-ри: ниска концентрация.............................., средна концентрация.................................., висока концентрация....................................... Глюкозен полимер........................................................................., Други............................................................................................................................ Препоръки............................................................................................................................................................................................................................... Оптимално.................................................Актуално..................................... тегло/кг Препоръки............................................................................................................................................................................................................................... Оточност........................суха кожа.........................кръвоизливи................................. Оценка на хранителния статус (на 6 мес.).......................................................................................................................................................... Препоръки............................................................................................................................................................................................................................... 1. Белодробен статус.............................................................................................................................................................................................................. 2.Сърдечен статус.......................................................................................................... АН.................................................................................................................................... Препоръки....................................................................................................................... 3. Вид и състояние на перитонеалния достъп и катетър: наличие на секреция или инфекция на тунела..................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. Препоръки и лечение.............................................................................................................................................................................................................. 4. Състояние на адаптeра и трансфер сета:… поставен............сменен.................. 5. Време за източване.............................време за вливане......................................... Препоръки и лечение ................................................................................................... 6. Коремен статус.................................................................................................................................................................................................................... 7. Остатъчна диуреза........................................................................................................ 8. Отоци от изливи на перитонеален р-р в рехави тъкани............................................. 9. Крайници........................................................................................................................ 10. Лечение: Епоетин (препарат, доза)......................................................................Е/седм. (мкг/мес.), Венозно желязо (доза)..............................., Активен метаболит на вит. D (доза)..................., Цинакалцет (доза)...................., Севeламер (доза)..................., Парикалцитол (доза)..................... 11. Ваксинации........................................................................................................................................................................................................................ 12. Препоръки......................................................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Венозна катетеризация

 0042

90220-00 Катетеризация/канюлизация на друга вена

Венозна катетеризация

13815-01 Перкутаннакатетеризация на централна вена Перкутаннакатетеризация на следните вени: • феморална • югуларна • субклавна Перкутанен централен венозен път Не включва: с поставяне на устройство за съдов достъп (34528-02 [766])

13815-00 Катетеризация на централна вена Централен венозен път Отворена, разрезна [венесекция] катетеризация на следните вени: • феморална • югуларна • субклавна Не включва: с поставяне на устройство за съдов достъп (34528-02 [766])

Процедури при хирургично създадена артериовенозна фистула

34509-00 Артериовенознаанастомоза на долен крайник Конструиране на артериовенозна фистула на долен крайник без графт

34509-01 Артериовенознаанастомоза на горен крайник Конструиране на артериовенозна фистула на горен крайник без графт

34512-00 Конструиране на артериовенозна фистула с венозен графт

Процедури при външен артериовенозен шънт

34500-01 Подмяна на външен артериовенозеншънт Изваждане и повторно поставяне на външен артериовенозеншънт Ревизия на външен артериовенозеншънт

13106-00 Тромбектомия на външен артериовенозеншънт Тромбектомия на външен артериовенозеншънт

Процедури при хирургично създадена артериовенозна фистула

34515-00 Тромбектомия на артериовенозна фистула Хирургична тромбектомия на артериовенозна фистула

34518-00 Възстановявяне на оперативно създадена артериовенозна фистула Корекция на стеноза } Ревизия } на артериовенозна фистула БДУ Суперфициализация } Включва: патчграфт Не включва: такава с:

• тромбектомия (34515-00 [765]) • транслуменнабалоннаангиопластика:

• отворена (35303-07 [754]) • перкутанна (35303-06 [754]) за протеза (графт) устройство за артериовенозен достъп (34518-01 [765])

34518-01 Корекция на протезно (графт) устройство за артериовенозен достъп Корекция на стеноза } Ревизия } за протезно (графт) устройство за артериовенозен достъп БДУ Включва: патчграфт Не включва: • транслуменнабалоннаангиопластика:

• отворена (35303-07 [754]) • перкутанна (35303-06 [754])

Процедури при външен артериовенозен шънт

34506-00 Отстраняване на външен артериовенозеншънт Не включва: при подмяна (34500-01 [764])

Процедури при хирургично създадена артериовенозна фистула

34130-00 Затваряне на хирургически създадена артериовенозна фистула на крайник

Процедури за установяване или поддържане на перитонеална диализа

13109-00 Поставяне и фиксиране на постоянен перитонеален катетър за дългосрочна перитонеална диализа Включва: Tenckhoff катетър

Процедури за приложение, поставяне или премахване върху корем, перитонеум или оментум

30408-00 Поставяне на перитонеовенозен шънт Поставяне на Le Veen шънт

Устройство за съдов достъп

Инфузионен порт Port-A-Cath Резервоар (подкожен) Забележка: Устройство за съдов достъп е имплантиран венозен катетър с прикрепен резервоар Кодирай също когато е направено: • прилагане на фармацевтичен агент (96199 [1920]) • зареждане на медикамент отделящо устройство (96209 [1920])

34528-02 Поставяне на устройство за съдов достъп Включва: катетеризация свързване на медикамент отделящо устройство (външна инфузионна помпа) подкожно тунелиране на (запушен) катетър

34530-06 Ревизия на устройство за съдов достъп Подмяна на устройство за съдов достъп Включва: катетеризация откачане и повторно свързване на медикамент отделящо устройство (външна инфузионна помпа) подкожно тунелиране на (запушен) катетър Не включва: поддържане (отделно) на устройство за съдов достъп (13939-02 [1922])

34530-05 Премахване на устройство за съдов достъп Включва: откачане на медикамент отделящо устройство (външна инфузионна помпа) Не включва: при подмяна (34530-06 [766])

Изискване: Амбулаторната процедура се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура.

УСЛОВИЯ ЗА

СКЛЮЧВАНЕ НА

ДОГОВОР И ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

Амбулаторната процедура се изпълнява в структури от обхвата на медицинската специалност "Съдова хирургия", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицевочелюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия" (за лица до 18 години); в обхвата на медицинската специалност "Нефрология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Нефрология" или "Диализно лечение" (с изключение на 34528-02; 34530-06 и 34530-05); от обхвата на медицинската специалност „Анестезия и интензивно лечение“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“ (само за код 34528-02; 34530-06 и 34530-05).

4а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

Лечебното заведение може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/ Апаратура и оборудване 1. Клиника/отделение по съдова хирургия или Клиника/отделение по хирургия/детска хирургия или клиника/отделение по нефрология/диализа - с изключение на код 34528-02; 34530-06 и 34530-05 или клиника/отделение по анестезия и интензивно лечение – само за код 34528-02; 34530-06 и 34530-05 2. Операционен блок/зали 3. ОАИЛ/КАИЛ 4. Клинична лаборатория с I ниво на компетентност 5. Образна диагностика - рентгенов аппарат за скопия и графия

В случаите, когато лечебното заведение не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с лечебното заведение. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по съдова хирургия/ хирургия.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА

АПАРАТУРА И

ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПРОЦЕДУРАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА

ПОМОЩ

Лечебното заведение може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази AПр и има договор с НЗОК.

Задължително звено/ Апаратура и оборудване 1. Aнгиограф или КАТ или МРТ, разположени на територията на населеното място (като се осигури 24-часов достъп, включително в условия на спешност). 2. Клинична патология – на територията на населеното място.

4б. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

- двама с призната медицинска специалност по съдова хирургия или един с придобита специалност и един специализиращ или двама лекари с придобита медицинска специалност по хирургия или лекар със специалност по нефрология - с изключение на код 34528-02; 34530-06 и 34530-

05 или четири лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение само за код 34528-02; 34530-06 и 34530-05; - лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение за изпълнители – клиники/отделения по съдова хирургия, хирургия и нефрология; - лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по клинична лаборатория. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

- лекар със специалност по съдова хирургия или двама лекари с придобита медицинска специалност по хирургия или лекар с придобита специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детски болести или детска нефрология и/или нефрология или четири лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение само за код 34528-02; 34530-06 и 34530-05; - лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение за изпълнители – клиники/отделения по съдова хирургия, хирургия и нефрология; - лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по клинична лаборатория.

При анамнеза от страна на пациента за алергия, се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение Постоянен катетър за диализа НЗОК не заплаща посочения консуматив

5. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА 5а. ИНДИКАЦИИ. 1.1. Първично конструиране на постоянен съдов достъп за хрониодиализа. 1.2. Ревизия на съдов достъп при:  създаване на вторичен съдов достъп;  кървене от областта на съдов достъп;  ликвидиране на съдов достъп;  аневризма на съдов достъп;  тромбоза на съдов достъп;  супурация на съдов достъп. 1.3. Създаване на постоянен достъп за перитонеалнадиализа:  създаване на кожно-перитонеална фистула;  перитонео-съдовшънт. 1.4. Поставяне на постоянен тунелизиран катетър за диализа. 1.5. Поставяне на порт-а-кат за химиотерапия. 5б. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ. При осъществяването на постоянен съдов достъп, начинът на извършване на първата интервенция определя бъдещите резултати.

При невъзможност за създаване на директна AV (артерио-венозна) фистула се налага използване на трансплантат, най-често съдова протеза - на бедро, брахиум или на трупа, в права или дъговидна форма. Стремежът е да се осигури удобна за канюлиране дължина натрансплантата. Операторът трябва да се съобрази със запазване на възможности за бъдещ съдов достъп. При избор на място за създаване на съдов достъп с имплантиране на трансплантат (протеза) се препоръчва:

Имплантация на брахиума. Имплантация на бедрото. Друга локализация. В случаите, когато са изчерпани възможностите на съществуващия постоянен достъп, може да се наложи поставяне на венозен катетър във вена югуларис или вена субклавия.

Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

При невъзможност за създаване на директна AV (артерио-венозна) фистула и/или при изрично настояване на пациента се извършва имплантиране на катетър за перитонеална диализа. Преди извършването на интервенцията операторът трябва да се съобрази със наличието на противопоказания за перитонеална диализа – възпалителни заболявания на перитонеума, илеусни състояния, абдоминални оперативни интервенции и други.

Подготовката на болния за извършване на оперативна процедураза имплантиране на порт-а-кат включва задължителна консултация и мнение от лекар със специалност онкология. Консултацията се документира и прилага към медицинската документация на пациента.

Процедурата се извършва под местна анестезия в два варианта: - Отворена - Пункционна 1.За осъществяване на процедурата е нужно болния да няма данни за алергична анамнеза. При наличие на такава същият се насочва за консултация с алерголог и провеждане на адекватно лечение;

2.Извършва се пълен набор от лабораторни изследвания с оглед изключване на заболявания или състояние водещи до интраоперативно кървене (тромбоцитопения, уремия, провеждана антикуагулатна терапия и др.) или опастност от тромбемболия;

3.Консултация с кардиолог и пулмолог при необходимост ( прекарал инфаркт, ляв бедрен блок, белодробна еболия и др);

4.Определяне на метода за имплантиране на катетъра; 5.При отворения метод се извършва кожен разрез в делтоидопекторалната зона, дисецира се вена цефалика, извършва се венесекция на същата и през нея се поставя катетъра във вена субклавия , а от там във вена кавасупериор. През направения кожен разрез се осъществява джоб за имплантиране на капсулата;

6.При пункционния метод директно се пунктира вена субклавия или вена югуларис през които се поставя катетъра във вена кавасупериор. С отделен кожен разрез се конструира подкожен джоб за поставяне на капсулата, която се свързва с катетъра посредством тунелизиране на подкожието;

7.На следващия ден задължително се извършва промивка на катетъра с хепарин и се прави превръзка.

6. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ПОСЛЕДВАЩ РЕЖИМ.

Медицински критерии за приключване на амбулаторната процедура: 1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

 функциониращи диализни достъпи;  функциониращ порт-а-кат. 2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.:

 контролни прегледи в лечебното заведение;  последваща диагностика и продължаване на лечението, в т.ч. в болнични условия.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

1. ДЕЙНОСТИТЕ ЗА ПАЦИЕНТА се документират в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО: 3.1. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, бл.МЗ – НЗОК №7. Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата:

ФОРМУЛЯР ЗА ВЛОЖЕНИ МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ (МИ), СТОЙНОСТТА НА КОИТО СЕ ЗАПЛАЩА ОТ НЗОК ИЗВЪН ЦЕНАТА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА /АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА/КЛИНИЧНА

ПРОЦЕДУРА

ПАЦИЕНТ Пол м/ж

РЗОК №.

здравен район

ЕГН (ЛНЧ) на пациента

Идентификационен номер

 ЕГН  ЛНЧ дата на раждане ..  ССН  гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби)

УИН на лекаря/ЛПК на лекаря, вложил МИ код на държава

...........................................................................................................................

име, презиме и фамилия по лична карта Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………№. ..........

ж.к. .............................................. ……….бл……….вх……..тел……………………………

ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с НЗОК регистрационен номер на лечебното заведение здравен район

РЗОК №.

…….…………………………….. .............................................................

име на лечебното заведение ………………………………………………………………………………… ..

име и фамилия на лекаря

Клинична пътека ................................................................................................................................................................................................ №. .

Амбулаторна процедура ......................................................................................................................................................................................... №. .

Клинична процедура ................................................................................................................................................................................................ №. .

Диагноза: ......................................................................................................................................................................МКБ10 . . дата на приемане:    ИЗ:   ден месец година номер година дата на операцията:    Пациент: …………………….. ден месец година (подпис)

Код проце-

КОД НЗОК дура/Код австралийска спецификация

Място за прилагане на стикер

Търговец на едро с с фабрични номера

МИ

№ на фактурата за закупуване на МИ;

№ и дата на заприходяването в

Цена на МИ

Стойност за заплащане от

Стойност доплатена от по фактура склада на болничната аптека;

на закупуване от

НЗОК пациента

№ и дата на разрешение за

ЛЗ откриване на болнична аптека

Обща стойност:

дата на изписване:    ден месец година

Директор на лечебното заведение: ................................................................................................ Лекар, вложил МИ: ....................................................

подпис и печат на лечебното заведение фамилия, подпис Документите се съхраняват в лечебното заведение за целите на контрола.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

За какво е необходим постоянен съдов достъп и какво представлява той? Постоянният съдов достъп за хемодиализа е задължително условие за провеждане на съвременна хрониодиализа при всички болни в напреднал стадий на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). По принцип той представлява създадена по оперативен път изкуствена комуникация между артериалната и венозната система (артерио-венозна фистула) на един от крайниците. Независимо дали това става чрез повърхностни вени на горен крайник, например, или чрез имплантирана подкожно изкуствена съдова протеза, по такъв начин се получава възможност за формиране на подкожен артериален съд, какъвто нормално не съществува. Чрез тази артериална система се осигурява приток на достатъчно количество кръвен ток, необходим за провеждане на хемодиализа със съвременна апаратура за хрониодиализа. А без хемодиализа, животът на пациента в напреднал стадий на ХБН е невъзможен.

Кога, при какви условия, къде и от кого трябва да се извърши операцията? Операцията за създаване на съдов достъп за хемодиализа се планира и извършва от съдов хирург с необходимия опит в тази област. Препоръчва се тя да бъде направена при наличие на индикации за започване на хемодиализа в близките седмици. За нейното извършване са необходими определени условия, зависещи от показателите на кръвното налягане, кръвната картина, биохимичните изследвания на кръвта и общото състояние на пациента. Операционната намеса трябва да бъде осъществена от специалист – съдов хирург в специализирана операционна зала, при осигуряване на стерилност.

Какви опасности и усложнения могат да се получат следоперативно и как могат да бъдат избегнати?

Създаването на артериовенозна фистула поставя венозната система на крайника в необичайни условия и води до изпъкване и “пулсиране” на вените на крайника. Тъй като са със сравнително тънки стени, те трябва да се пазят от травми, които могат да доведат до кръвотечение с необходимост от премахване на съдовия достъп. Оперативните рани трябва да се пазят от инфектиране с превръзка до сваляне на конците. Когато се постави подкожна съдова протеза, тя също трябва да се пази от травми и убождане и да става внимателно, с правилата за добра медицинска практика, защото всеки по-голям кръвоизлив след разкъсване на стената на протезата може да доведе до инфекция или запушване на изкуствения кръвоносен съд. И в двата случая това значи нова операция, а понякога и повече операции, често с по-голям риск за болния и по-малка вероятност за успех. Не трябва да се забравя, че радикалното лечение (бъбречна трансплантация) понякога се забавя с години, а през това време съдовият достъп за хемодиализа е жизненонеобходим, което значи, че веднъж сполучливо направен, той трябва да бъде пазен!

Създаване на постоянен достъп за перитонеалнадиализа – информация за пациента:

Индикация за пертонеалнадиализа може да бъде невъзможността за създаване на AVшънт или при изрично настояване от страна на пациента поради затруднено извършване на диализната процедура.

Перитонеалнатадиализа е процедура с по-висок риск. Извършва се под обща анестезия, създава риск от нараняване на коремни органи и съществува вероятност от възникване на усложнения, най-често от възпалителен характер. Това е причинататози метод да не се препоръчва като първи метод задиализа.

Защо е необходим катетър за постоянен венозен съдов достъп за химиотерапия: Поставянето на постоянен венозен катетър осигурява възможност за провеждане на продължителни инфузии на цитостатици по време на лечението, взимане на кръвни проби, трансфузия на кръвни продукти и парантерално хранене при необходимост. Много от интравенозно въведените лекарствени продукти и по специално химиотерапевтиците имат силно изразен възпалителн ефект върху малките периферни вени. Поставянeто на катетъра в v. cavasuperiorосигурява широк лумен и бързо преминаване на лекарственото средство през вената. По този начин се избягват десетките убождания по ръцете, свързаните с тях хематоми и възпалителни усложнения, които понякога възпрепятстват провеждането на курса химиотерапия.

Какво представлява катетъра за постоянен съдов достъп Устройството се състои от две части: малък резервоар с самохерметизираща се мембрана която се поставя под кожата и катетър изхождащ от резервоара, който се поставя в v. Cavasup. през v. subclavia или v.jugularis Кой трябва да постави катетъра: катетъра се поставя от хирург или съдов хирург с необходимия опит в съответната област.

Процедура на поставянето на катетъра: катетъра за постоянен съдов достъп се поставя под местна анестезия. За тази цел пациента не трябва да бъде алергичен. При анамнеза за алергия същия трябва да се изследва при алерголог и при доказване на чувствителност да проведе предоперативна терапия. Поставянето на катетъра може да се извърши по отворен хирургичен път или директно чрез пункция .

Усложнения свързани с поставянето на катетъра 1.Непосредствени усложнения: 1.1.Пневмоторакс– честотата на това усложнение е 0.5% при поставяне в югуларната вена и четири пъти по-висока при поставяне във вена субклавия. При опитни хирурзи риска е сведен до минимум.

1.2.Кървене Много от пациентите са с повишен риск от кървене дължащ се на тромбоцитопения, уремия, провеждана антикуагулатна терапия, кървене от перфорационното отвърстие на съдовата стена.

1.3.Сърдечна аритмия Наблюдава се при контакт на катетъра с дясното предсърдие. Обикновенно те са краткотрайни и бързо отзвучават. Наблюдават се при пациенти след прекаран инфаркт или с ляв бедрен блок

2.Късни усложнения  Инфекциозни усложнения  Запушване на катетъра  Екстравазат (излизане на цитостатик извън мембраната под кожата

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 5

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИ СЪС

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 2.1.КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Обхват: Амбулаторната процедура включва диагностични и лечебни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица с диагностицирани заболявания по МКБ 10: C00-C97; D00-D09; D37-D48.

4. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА

ПРОЦЕДУРА

Амбулаторната процедура включва дейности и услуги:

1. За лица със солидни злокачествени тумори: 1.1. от обхвата на дейността на Общата клинична онкологична комисия, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“, и

1.2. на медицинската специалност „Медицинска онкология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“ и на медицинската специалност „Лъчелечение“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лъчелечение“, или от обхвата на медицинската специалност „Нуклеарна медицина“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Нуклеарна медицина“, или 1.3. на медицинската специалност „Медицинска онкология”, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология" или на медицинската специалност „Лъчелечение”, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Лъчелечение", или на медицинската специалност „Нуклеарна медицина”, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Нуклеарна медицина", и медицинската специалност „Хирургия”, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия“.

2. За лица със злокачествени хематологични заболявания: от обхвата на дейността на Клиничната комисия по хематология, съгласно медицински стандарт „Клинична хематология”, и медицинската специалност „Клинична хематология”, осъществявана наймалко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Клинична хематология”.

3. За лица под 18 год. възраст и „млади възрастни“ (пациенти, започнали лечение на злокачествено заболяване преди навършване на 18-годишна възраст с химиотерапия според интензивни педиатрични протоколи) със злокачествени солидни тумори и злокачествени хематологични заболявания: от обхвата на дейността на Клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология (ДКХО), съгласно медицински стандарт "Детска клинична хематология и онкология", осъществявана на трето ниво на компетентност.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА СТРУКТУРИ ПО КЛИНИЧНА ХЕМАТОЛОГИЯ

Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на Клиничната комисия по хематология, съгласно медицински стандарт „Клинична хематология“ и медицинската специалност „Клинична хематология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Клинична хематология“, по отношение на заболявания с МКБ кодове: C81-C97 и D45-D48.

Договор за изпълнение на АПр № 5 от пакет „Комплексно лечение на злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години“ с НЗОК сключват лечебни заведения - многопрофилни и специализирани болници за активно лечение по хематология, към които са създадени Клинични комисии по хематология, разкрити в клиники/отделения по клинична хематология от III ниво на компетентност. Ръководят се от хабилитирано лице с призната специалност "Клинична хематология" и се назначават със заповед от ръководителя на лечебното заведение.

Необходими специалисти за осигуряване на дейността по амбулаторната процедура:

 един лекар със специалност по клинична хематология;  един лекар със специалност по обща и клинична патология;  един лекар със специалност по клинична имунология;  един лекар със специалност по медицинска генетика;  един лекар със специалност по образна диагностика;  един лекар със специалност по лъчелечение. Насочването към клинична комисия по хематология става с оригиналната медицинска документация (епикризи, рентгенови снимки, компютър-томографии, сцинтиграфии) и всички цитологични и хистологични материали (препарати и парафинови блокчета от биопсии).

Решенията на клиничните комисии са писмени и се подписват от всички членове на комисията. Копие от решението се предоставя на лекуващия лекар.

Неразделна част от Решението на Клиничната комисия по хематология е протокол за лекарствено лечение по хематология, ако е разрешено такова.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА СТРУКТУРИ ПО МЕДИЦИНСКА ОНКОЛОГИЯ:

Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на Общата клинична онкологична комисия, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“ по отношение на заболявания с МКБ кодове - C00-C80, D00-D09; D37-D44.

1.1. медицинската специалност „Медицинска онкология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“ и на медицинската специалност „Лъчелечение“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лъчелечение“ или от обхвата на медицинската специалност „Нуклеарна медицина“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Нуклеарна медицина“

или 1.2. медицинската специалност „Медицинска онкология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология", или на медицинската специалност „Лъчелечение“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Лъчелечение", или на медицинската специалност „Нуклеарна медицина“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Нуклеарна медицина", и медицинската специалност „Хирургия”, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия;

Договор за изпълнение на на АПр № 5 от пакет „Комплексно лечение на злокачествени солидни тумори при лица над 18 години“ с НЗОК сключват само лечебни заведения, които са създали клинична онкологична комисия/клинична онкологична комисия по локализации, в съответствие с медицински стандарт „Медицинска онкология“ и:

1.1. притежават собствени структури по медицинска онкология от минимум второ ниво на компетентност и структура по лъчелечение или нуклеарна медицина от минимум второ ниво на компетентност или 1.2. притежават собствени структури по медицинска онкология от минимум второ ниво на компетентност или структура по лъчелечение, или нуклеарна медицина от минимум второ ниво на компетентност и хирургия от второ ниво на компетентност.

Необходими специалисти за изпълнение на амбулаторната процедура:

 един лекар със специалност по медицинска онкология;  един лекар със специалност по обща и клинична патология;  един лекар със специалност по образна диагностика;  един лекар със специалност по лъчелечение;  един лекар със специалност по профила на заболяването за всеки конкретен пациент. При необходимост участва и специалист по нуклеарна медицина.

Специалистите, които участват като изпълнители на АПр № 5 от собствени структури на лечебното заведение, следва да са на основен трудов договор.

Решенията на общата клинична онкологична комисия/клинична онкологична комисия по локализации се съставят в три екземпляра и се подписват от членовете на комисията. Един екземпляр се съхранява в архива на комисията, вторият екземпляр се предоставя на пациента, а третият екземпляр се предава на лекуващия лекар, който го прилага към документацията на пациента.

Решенията на клинична онкологична комисия са задължителни. Специфичното лечение на пациент със злокачествени солидни тумори не започва, ако той не е обсъден на клинична онкологична комисия и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика.

ЗА ЛИЦА ДО 18-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ И „МЛАДИ ВЪЗРАСТНИ“ Договор за изпълнение на на АПр № 5 от пакет „Злокачествени заболявания при лица до 18 години“ с НЗОК сключват само лечебни заведения, които са създали клинична комисия по детска клинична хематология и онкология и имат разкрити клиники/ отделения по детска клинична хематология и онкология.

Необходими специалисти за изпълнение на амбулаторната процедура:

 двама лекари със специалност по детски болести и клинична хематология, или детска хематология, или детска клинична хематология и онкология;  един лекар със специалност по обща и клинична патология;  един лекар със специалност по лъчетерапия;  един лекар със специалност по образна диагностика. При необходимост участва и специалист по нуклеарна медицина Съгласно медицинския стандарт по Детска клинична хематология и онкология (ДКХО), клиничните комисии включват в своя състав лекари с призната специалност ДКХО и други специалисти, имащи отношение към диагностично-лечебния процес при деца със злокачествени заболявания; клиничната комисия може да включва при необходимост в редовния си състав на функционален принцип и специалисти от други лечебни заведения (специалисти по детска хирургия, ортопедия и травматология, неврохирургия, ушно-носногърлени болести и лицевочелюстна хирургия)

Решенията на клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология се съставят в три екземпляра и се подписват от членовете на комисията. Един екземпляр се съхранява в архива на комисията, вторият екземпляр се предоставя на пациента, а третият екземпляр се предава на лекуващия лекар, който го прилага към документацията на пациента. Решенията са задължителни.

Всички лечебни заведения, които по договор с НЗОК изпълняват дейности, включващи диагностика и лечение на онкологични заболявания, провеждат оперативно лечение на болни с установени онкологични заболявания само след заключение на клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология по амбулаторна процедура №5, с изключение на случаите по спешност.

Ако лечебно заведение няма сключен договор с НЗОК за изпълнение на АПр № 5, сключва договор с друго лечебно заведение, изпълнител на АПр № 5.

1.1. „Злокачествени заболявания при лица до 18 години“ - отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст“, „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ „Брахитерапия с ниски активности“, „Конвенционална телегаматерапия“, „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“, „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности“и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“.

1.2. Злокачествени солидни тумори при лица над 18 години - отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“,„Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения “, „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Брахитерапия с ниски активности“, „Конвенционална телегаматерапия“, „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“, „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности“ и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“.

1.3. Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години - отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Диагностика и лечение на левкемии“, „Диагностика и лечение на лимфоми“ и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“. Договор за АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от пакети „Комплексно лечение на злокачествени солидни тумори при лица над 18 години“, „Комплексно лечение на злокачествени заболявания при лица до 18 години“ и „Комплексно лечение на злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години“ могат да сключат лечебни заведения, които могат да извършват пълния обем дейности или представят договор/договори с лечебни заведения или техни обединения, чрез които се реализират в пълен обем дейностите по тези пакети.

Лечебните заведения, сключили договор за изпълнение на дейностите по тези пакети, осигуряват на пациентите пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение.

5. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОЦЕДУРАТА

1. Цялостна оценка на пациенти със злокачествени солидни тумори или злокачествени хематологични заболявания с цел определяне на окончателната диагноза, стадия, прогностичната група и лечебната стратегия в различни етапи на болестта.

1.1. Разглеждане и обсъждане на наличната медицинска документация, в т.ч. резултати от проведени медико-диагностични изследвания, поставената диагноза и първоначалното стадиране от насочващото лечебно заведение.

1.2. Оценка на необходимостта от провеждане на допълнителни медицински дейности (консултации; медико-диагностични изследвания) за поставяне на окончателна диагноза и стадиране в случаите, когато наличните данни по т. 1.1 не са достатъчни.

1.3. Насочване на пациентите за осъществяване на медико-диагностични дейности, необходими за определяне на стадия (стадиране) в случаите по т. 1.2.

1.4. Окончателна оценка за определяне на окончателната диагноза, стадия и прогностичната група.

2. Определяне на комплекс от специфични методи на лечение в зависимост от: 2.1. прогностичните фактори и системите за стадиране (риск-адаптирана терапия); 2.2. етапите на лечение; 2.3. терапевтичния отговор; 2.4. еволюцията и фазите на болестта; 2.5. общо състояние на болния и коморбидност. 3. Изготвяне, в съответствие с утвърдените фармакотерапевтични ръководства, на терапевтична стратегия, чиято основна цел е подобряване на преживяемостта на болните чрез:

3.1. ерадикация на туморните клетки и излекуване на болните;

3.2. потискане на неопластични клетъчни линии с продължителен контрол върху болестта (първа и последваща линия на системна терапия и поддържаща терапия);

3.3. контрол на мъчителните симптоми на болестта; 3.4. овладяване на страничните ефекти от прилаганото лечение; 3.5. подобряване на качеството на живот; 3.6. социална реадаптация на болните. 4. Оценка на резултата от проведеното лечение чрез специфичен за всяка туморна локализация комплекс от показатели, формиращи отделни качествени степени на терапевтичния отговор:

4.1. пълна ремисия; 4.2. частична ремисия; 4.3. стабилна болест или стациониране (без ремисия, но и без прогрес); 4.4. прогресия на болестта. 5. Корекция и прилагане на отделна терапевтична стратегия при всяка степен на терапевтичен отговор при непостигната пълна ремисия и рестадиране.

В случаите, когато при провеждане на амбулаторната процедура се установи необходимост от провеждане на допълнителни медицински дейности (консултации; медико-диагностични изследвания) за поставяне на окончателна диагноза и стадиране в случаите по т.1.2., пациентът се насочва по клинична пътека № 241 „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“.

Окончателното решението на клиничната онкологична комисия/клинична комисия по хематология/ клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология се оформя и отчита след получаване на резултатите по КП № 241.

6. ЗАВЪРШВАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА Медицински критерии за завършена амбулаторна процедура: 1. Изготвяне на решение на общата клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология за всеки един случай, което задължително включва:

1.1. окончателна диагноза, стадий на заболяването (по TNM за злокачествени солидни тумори или съответната стадираща система за злокачествени хематологични заболявания);

1.2. лечебна тактика; 1.3. планиране на последователността на терапевтичните етапи и структурите, в които те да бъдат проведени;

1.4. запознаване на пациент със злокачествен солиден тумор или злокачествено хематологично заболяване с терапевтичния план и последователността на терапевтичните етапи, чрез които да се достигне до окончателна цел на лечението;

2. Предоставяне на информация в Националния раков регистър на всеки нов случай и при корекция по т. 5 на индикациите.

Решенията на Обща онкологична комисия/ Клинична комисия по хематология/ Клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология следва да са съобразени с Фармакотерапевтичното ръководство по медицинска онкология, Фармакотерапевтичното ръководство по клинична хематология, Фармакотерапевтичното ръководство по детска клинична хематология и онкология, приети на заседание на НСЦРЛП и публикувани на електронната страница на НСЦРЛП.

След приключване амбулаторната процедура пациентът се насочва към останалите звена, осигуряващи комплексно лечение на заболявaнетo, съгласно изготвения план.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

8.1.Основен документ за проведените дейности по амбулаторната процедура e Решение на общата клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология/ клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология (бл. МЗ-НЗОК № 12), изготвено в три екземпляра.

Попълването на всички реквизити в бл. МЗ-НЗОК № 12 са задължителни, включително и дата на вземане на решението, пореден номер, име и подпис на членовете на комисията.

Поредният номер на решението започва с началото на всяка календарна година. Екземпляр от решението е неразделна част от медицинската документация на пациента и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК/РЗОК при поискване. Един екземпляр от решението се съхранява в архива на комисията и един се предоставя на пациента. Неразделна част от Решението на Клиничната комисия по хематология е протокол за лекарствено лечение по хематология, ако е разрешено такова.

8.2. Отчитането на проведените амбулаторни процедури се извършва ежемесечно електронен отчет в определен формат, съгласно изискванията на НЗОК, в които задължително се вписва номера на решението.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Злокачествените тумори са заболявания, които произлизат от тъканите на организма, имат прогресивен ход и може да засегнат и други органи и системи. Досега не е установена напълно причината за появата им.

Кои са най-честите оплаквания, предизвикани от злокачествени тумори? Първите прояви са нехарактерни: отпадналост, безапетитие, неясна температура, лека болезненост в засегнатия орган, тежест в корема, редуващи се диария и запек, отслабване на тегло, болка в гърдите, задух или упорита кашлица, намалена работоспособност. Установяват се неясни уплътнения в различни части на тялото, увеличени лимфни възли - най-често шийно или в подмишничната област, като те не са болезнени и постепенно нарастват. При мъжете може да има учестено уриниране, особено нощем, както и болка в тестисите.

Какви методи и процедури са необходими за поставяне на диагнозата „злокачествен тумор”?

Предварителните изследвания за поставяне на диагнозата се провеждат от Вашия личен лекар в съответната лаборатория, където ще Ви вземат кръв от вената. След това ще Ви бъдат направени ехографски и рентгенови изследвания на различни части от тялото.

При установяване на отклонения от нормата ще бъдете насочен към съответен специалист (хирург, гинеколог, уролог, пулмолог, оториноларинголог и пр.). Той ще назначи допълнителни специализирани изследвания. Диагнозата злокачествен тумор ще бъде поставена след осъществяване на биопсия на съмнителния участък или ангажирани от тумора лимфни възли или тъкани. За да бъде потвърдена диагнозата, трябва да се направи хистологична преценка на биопсията от патолог, както и допълнителни имунохистохимични изследвания при необходимост.

При установяване на злокачествен тумор всички Ваши изследвания ще бъдат представени на онокологична комисия или клинична комисия по хематология, в която има специалисти от различни области за обсъждане на най-добрия метод или комбинация от различни методи за Вашето лечение. Вие ще бъдете насочен към съответния специалист (хирург, лъчетерапевт или химиотерапевт) за провеждане на лечението. В консултативния кабинет на съответната клиника/отделение специалистът оценява направените лабораторни и инструментални изследвания, подготвя документите за приемането в клиниката/отделението и Ви определя ден и час за постъпване (освен в случаите на спешност).

Как се лекуват злокачествени тумори? Лечението е комплексно, като се прилагат в различна последователност оперативно, лъчево или лекарствено лечение. Основни локални методи на лечение са оперативно и лъчелечение. Лекарственото лечение се използва в определени случаи преди операцията, за да се намали обема на тумора и да се съхрани оперирания орган. В някои случаи, когато се установи, че туморът не може да се премахне оперативно, поради проникването му в околните органи или при наличие на разсейки, химиотерапията най-често остава единствен метод на лечение.

Вие ще получите подробна инструкция за медикаментите, които се използват за Вашето лечение.

Лечението се провежда с прилагане на няколко курса химиотерапия с паузи между тях, след което се отчита постигнатият ефект.

Какви усложнения може да настъпят при провеждане на системно противотуморно лекарствено лечение?

Лечението се провежда само във високоспециализирани химиотерапевтични или хематологични клиники и отделения, в които има квалифициран персонал, необходимите лекарства и подходящи условия за прилагането им.

Усложненията от провежданото лечение са свързани предимно с използваните противотуморни лекарства:

 стерилитет (често обратим);  безапетитие, гадене, повръщане, диария, промяна във вкусовите усещания  косопад – настъпва при повечето лекарствени комбинации и е обратим - след преустановяване на лечението косата израства отново;

 намаляване броя на кръвните клетки (левкопения, тромбоцитопения, анемия), които най-често се възстановяват в паузите между курсовете, а по-рядко налагат прилагане на растежни фактори (на бялата или червена кръвна редица).

 нарушаване на менструалния цикъл;  възпаление на вената (флебит), в която се въвеждат лекарствата. Изразява се в локално зачервяване, болка, повишаване на локалната и обща температура;

 кожен обрив, промени на ноктите, оцветяване на кожа и лигавици;  промяна в цвета на урината непосредствено след венозната инфузия;  реакции на свръхчувствителност. Съществуват симптоматични средства за преодоляване на посочените нежелани лекарствени реакции.

Моля, обърнете се към лекаря, назначаващ Вашето лечение, за допълнителна информация.

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 6

СИСТЕМНО ЛЕКАРСТВЕНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ

СОЛИДНИ ТУМОРИ И ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

2.1. Z 51.1 – Химиотерапия по повод на новообразувание 2.2. КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

Венозна катетеризация

90220-00 катетеризация/канюлизация на друга вена

Изследване на кръв

1923

Хематологични изследвания

91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC

91910-05 Диференциално броене на левкоцити – визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване

1924

Биохимични изследвания

91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-14 Клинично-химични изследвания за урея

91910-15 Клинично-химични изследвания за общ билирубин

91910-16 Клинично-химични изследвания за директен билирубин

91910-17 Клинично-химични изследвания за общ белтък

91910-18 Клинично-химични изследвания за албумин

91910-45 Клинично-химични изследвания за глобулин

91910-19 Клинично-химични изследвания за С-реактивен протеин

91910-20 Клинично-химични изследвания за холестерол

91910-25 Клинично-химични изследвания за пикочна киселина

91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ

91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ

91910-41 Клинично-химични изследвания за йонограма и/или

91910-08 Изследване на време на кървене

91910-09 Изследване на протромбиново време

91904-02 Изследване на тромбиново време (TT)

91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

91910-11 Изследване на фибриноген

91913-04 Изследване на време на съсирване и/ или

Един или повече от посочените маркери:

1928

Изследване на туморни маркери

91918-00 Изследване на туморeн маркер PSA

91918-01 Изследване на туморeн маркер CA-15-3

91918-02 Изследване на туморeн маркер СА-19-9

91918-03 Изследване на туморeн маркер СА-125

91918-04 Изследване на туморeн маркер СЕА

91918-05 Изследване на туморeн маркер алфа-фетопротеин

91918-06 Изследване на туморeн маркер бета-хорионгонадотропин

91918-07 Изследване на туморен маркер FPSA

91918-08 Изследване на туморен маркер NSE

91918-09 Изследване на туморен маркер CYFRA 21-1

91918-10 Изследване на туморен маркер CA-72-4

91918-12 Изследване на туморен маркер S-100

91918-13 Изследване на туморен маркер HE4

91918-14 Изследване на туморен маркер SCC

91918-39 Изследване на други туморни маркери и/ или

1934

Други лабораторни изследвания

91880-00 Флоуцитометрия и/ или

1934

Други лабораторни изследвания

91919-19 Имунохистохимични изследвания и/ или

1930

Имунологични изследвания

91905-00 Имунохимия на серум и/или урина и/или ликвор

Прилагане на кръв и кръвни продукти

13706-02 Приложение на опаковани клетки Трансфузия на: • еритроцити

• опаковани клетки • червени кръвни клетки 13706-03 Приложение на тромбоцити 92061-00 Приложение на кръвосъсирващи фактори Трансфузия на: • антихемофилен фактор • коагулационни фактори НКД • криопреципитати • фактор VIII

Приложение на фармакотерапия

96199-03 Интравенозно приложение на фармакологичен агент. Стероид

96197-03 Мускулно приложение на фармакологичен агент. Стероид

96199-00 Интравенозно приложение на фармакологичен агент. Антинеопластичен агент

96197-00 Мускулно приложение на фармакологичен агент. Антинеопластичен агент

96200-00 Подкожно приложение на фармакологичен агент. Антинеопластичен агент

96201-00 Интракавитарно приложение на фармакологичен агент. Антинеопластичен агент агент

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент. Друг и неспецифичен фармакологичен агент

93977-00 Терапия с колоностимулиращи фактори на бялата и червена кръвни редици

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент. Друг и неспецифичен фармакологичен агент

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент. Друг и неспецифичен фармакологичен агент

Амбулаторната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със следните диагнози на заболявания по МКБ-10:

- С00- С 97, - D00- D 09 - D37- D 48, - D55 - D68 - D69.3 - D75.1

Изискване: амбулаторната процедура се счита за завършена след провеждане на две процедури: задължително диагностична процедура изследване на кръв и една терапевтична процедура, като същите се отразяват в медицинската документация на пациента.

Диагностичната процедура изследване на кръв включва следните медикодиагностични изследвания: хематологични изследвания 91910-04, 91910-05; биохимия (поне две от посочените: 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-45, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41), и/или хемостазеологичен статус 91910-08, 91910-09, 91904-02, 91910-10, 91910-11, 91913-04; и/или туморни маркери; и/или флоуцитометрия 91880-00; и/или имунохистохимични изследвания 91919-19 и/или 91905-00 имунохимия на серум, урина или ликвор. Изследването на кръв се извършва в ЛЗБП или КОЦ, изпълнител на АПр № 6. Диагностична процедура изследване на кръв може да бъде проведена в същото лечебно заведение в срок до 5 дни преди провеждане на процедура АПр № 6.

Приложението на колонистимулиращи фактори (вкл. еритропоетин) се отчита с код на процедура 93977-00.

Пациентите не могат да бъдат връщани за допълнителни изследвания в извънболничната помощ.

Лечение по тази АПр се предприема след провеждане на АПр 5 "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания" и издаване на решение от Обща онкологична комисия/ Клинична комисия по хематология/ клинична комисия по детска клинична хематология и онкология (ДКХО) за системно лекарствено лечение.

1. При лечение на пациент с лекарствен/и продукт/и, приложен/и интракавитарно или чрез парентерална инфузия, се отчита не повече от една процедура седмично.

2. За лечение на пациенти със злокачествени хематологични заболявания от обхвата на тази процедура (и с диагнози с МКБ-кодове, включени в КП № 242, КП № 243 и 245) във връзка с продължителните парентерални инфузии, е възможно отчитане на повече от една процедура седмично, но не повече от 4 месечно.

В случаите на осъществяване на хемотрансфузия 13706-02, приложение на тромбоцитна маса 13706-03 или фактори на кръвосъсирване 92061-00 за диагнози от

рубрики с МКБ кодове D55, D56, D 58.0, D58.9, D 59, D61, D65, D66, D67 и D68 е възможно отчитане на повече от една процедура седмично, но не повече от 4 месечно.

3. При лечение на пациент с инжектиране на лекарствен продукт само подкожно или мускулно, АПр № 06 се отчита веднъж месечно, независимо от броя на апликациите.

4. При необходимост (усложнения от лечението, влошаване на състоянието) болният се хоспитализира по КП.

Противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства, необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивната терапия и хелиращата терапия, бифосфонатите и другите лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, са включени в пакета дейности по системно лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания в условията на болнична медицинска помощ.

Лекарствените продукти за системно лечение на злокачествени заболявания се приготвят в аптеката на съответното лечебно заведение във вид за директно приложение на пациента съгласно чл. 37а, ал. 1 и 2 от Наредба № 28 от 2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти на МЗ. 4. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА

ПРОЦЕДУРА Амбулаторната процедура включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Клинична хематология”, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Клинична хематология”; от обхвата на медицинската специалност „Медицинска онкология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология”; от обхвата на медицинската специалност „Детска клинична хематология и онкология“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Детска клинична хематология и онкология“.

заболявания“,„Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения “, „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Брахитерапия с ниски активности“, „Конвенционална телегаматерапия“, „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“, „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности“ и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“).

1.3. Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години (отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Диагностика и лечение на левкемии“, „Диагностика и лечение на лимфоми“ и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“.

Договор за АПр № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, от пакети за комплексно лечение на „Злокачествени солидни тумори при лица над 18 години“, „Злокачествени заболявания при лица до 18 години“ и „Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години“ могат да сключат лечебни заведения, които могат да извършват пълния обем дейности или представят договор/договори с лечебни заведения или техни обединения, чрез които се реализират в пълен обем дейностите по тези пакети.

Всички лечебни заведения, които по договор с НЗОК изпълняват дейности, включващи диагностика и лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, провеждат лечение на болни с установени онкологични и онкохематологични заболявания само след заключение на клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология/ клинична комисия по детска клинична хематология и онкология по АПр №5, с изключение на случаите по спешност. Ако лечебно заведение няма сключен договор с НЗОК за изпълнение на АПр № 5, сключва договор с друго лечебно заведение, изпълнител на АПр № 5.

Лечебните заведения, сключили договор за изпълнение на дейностите по пакетите, осигуряват на пациентите пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА СТРУКТУРИ ПО КЛИНИЧНА ХЕМАТОЛОГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИЦА НА ВЪЗРАСТ НАД 18 ГОДИНИ

4.a. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И

ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА

БОЛНИЧНА ПОМОЩ Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Клинична хематология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Клинична хематология" по отношение на ЗОЛ с диагнози с МКБ кодове С81- С97, D45- D48, D55 - D68, D69.3 и D75.1.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК, с изключение на т.1.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по клинична хематология/онкохематология – ІІ и ІІІ ниво 2. Клинична лаборатория 3. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия 4. Лаборатория (отделение) по клинична патология 5. Микробиологична лаборатория 6. Болнична аптека

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА

ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази АПр и има договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура 1. Цитогенетична лаборатория 2. Лаборатория по нуклеарно-медицинска диагностика 3. Апаратура за КАТ или МРТ с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния 4. Клиника/ Отделение/ Лаборатория/ Център по трансфузионна хематология с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния. 5. Имунологична лаборатория

4.б.

НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗИСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ

- двама лекари със специалност „Клинична хематология“ в клиника/отделение от II ниво - само за пациенти след решение на клинична комисия по хематология.

- лекар със специалност по клинична лаборатория; - лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по клинична патология. Разтварянето и прехвърлянето на цитотоксични лекарства, моноклонални антитела и други лекарствени продукти се осъществява по утвърден „Списък на лекарствени продукти“, чрез затворени системи, влизащи в цената на АПр.

Организацията на работата в болничната аптека, която отпуска онкологичните препарати, отговаря на изискванията на Наредба № 4 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

Лечение по тази АПр се предприема след отчитане на АПр 5 "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания"

При доказано злокачествено хематологично заболяване при пациенти над 18 годишна възраст, същите задължително се консултират от Клинична комисия по хематология в лечебни заведения със структури по клинична хематология от трето ниво.

Специфичното лечение на пациент със злокачествено хематологично заболяване не започва, ако той не е обсъден на клинична комисия и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика. По изключение лечението може да бъде започнато при спешни показания, но случаят следва да бъде разгледан от клиничната комисия при първото й редовно заседание.

Решението на клиничната комисия както за първоначалното формиране на терапевтичната стратегия, така и за всяка последваща промяна, е неразделна част от ИЗ.

Лекарствените продукти се предписват от комисията по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г.

Лекарствените продукти се назначават в съответните мерни единици.

В протоколите от решенията на комисията по ал. 1 се вписват задължително всички реквизити от приложение № 8в от чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. Протоколът е неизменна част от решението на Клинична комисия по хематология, когато е взето решение за лекарствено лечение.

Информация за решенията се подава в електронен формат в НЗОК при започване/промяна на терапията по КП/АПр.

Приготвянето на разтвори на лекарствени продукти за приложение на пациентите се извършва ръчно, съгласно всички изисквания за стерилност, безопасност, точно дозиране, системи за контрол и валидиране или чрез използване на полуавтоматизирани или автоматизирани системи.

Лекарствените продукти за системно лечение на злокачествени заболявания се приготвят в аптеката на съответното лечебно заведение във вид за директно приложение на пациента, съгласно чл. 37а, ал. 1 и 2 от Наредба № 28 от 2008 г. и правилата за добра фармацевтична практика в онкологията. Това подлежи на контрол от страна на НЗОК.

Решенията за лекарстването лечение, отразени в протокол, са съобразени с Фармако-терапевтично ръководство по клинична хематология, прието и публикувано на електронната страница на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, съобразно ЗЛПХМ и Наредба № 4 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИЦА НА ВЪЗРАСТ ПОД 18 ГОДИНИ

4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И

ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА

БОЛНИЧНА ПОМОЩ Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на на медицинската специалност "Детска клинична хематология и онкология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Детска клинична хематология и онкология“ и "Педиатрия". Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК, с изключение на т.1.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по детска клинична хематология и онкология или Клиника/отделение по детски болести III ниво 2. Клинична лаборатория* 3. Отделение/лаборатория по клинична патология 4. Образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия 5. Болнична аптека

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА

ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура 1. Цитогенетична лаборатория 2. Лаборатория по нуклеарно - медицинска диагностика 3. Апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния 4. Клиника/отделение/Лаборатория/център по трансфузионна хематология с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния. 5. Имунологична лаборатория 6. Микробиологична лаборатория

4.б.НЕОБХОДИМИ

СПЕЦИАЛИСТИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗИСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ

- четирима лекари със специалност "Педиатрия", от които трима лекари със специалност - педиатрия и клинична хематология или детска хематология или детска клинична хематология и онкология;

или само за МКБ кодове D55-D68 - четирима лекари със специалност "Педиатрия", от които - един лекар със специалност - педиатрия и клинична хематология или детска хематология, или детска клинична хематология и онкология;

- лекар със специалност по клинична лаборатория; - лекар със специалност по клинична патология; - лекар със специалност по образна диагностика. При доказано онкологично или онкохематологично заболяване пациентът задължително се разглежда от клинична комисия по детска клинична хематология и онкология.

Системно лекарствено лечение по клиничната пътека се предприема след решение на клинична комисия по детска клинична хематология и онкология както за първоначалното формиране на терапевтичната стратегия, така и за всяка последваща промяна, и е неразделна част от ИЗ.

В решението на клинична комисия по детска клинична хематология и онкология е посочен алгоритъмът на лечение, лекарствен продукт, доза, ритъм на приложение, продължителност, необходими контролни изследвания. Приетите решения се отразяват в протокол.

Заповед за състава на клинична комисия по детска клинична хематология и онкология - председател и членове, се издава от ръководителя на лечебното заведение и се връчва на членовете срещу подпис.

Решенията на комисията се съхраняват в медицинската документация на пациента. Специфичното лечение на пациент със злокачествен солиден тумор или злокачествено хематологично заболяване не започва, ако той не е обсъден на клинична комисия по детска клинична хематология и онкология и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика.

Лекарствените продукти се назначават в съответните мерни единици. Лекарствените продукти се предписват от комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г.

В протоколите на решенията на комисиите по ал. 1 се вписват задължително всички реквизити от приложение № 8б и №8в от чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г.

Информация за протоколите се подава в електронен формат в НЗОК при започване/промяна на терапията по КП/АПр.

Приготвянето на разтвори на лекарствени продукти за приложение на пациентите се извършва ръчно, съгласно всички изисквания за стерилност, безапасност, точно дозиране, системи за контрол и валидиране или чрез използване на полуавтоматизирани или автоматизирани системи.

Приготвянето на разтворите се извършва задължително в болничните аптеки, което подлежи на контрол от страна на НЗОК.

Разтварянето и прехвърлянето на цитотоксични лекарства, моноклонални антитела и други лекарствени продукти се осъществява по утвърден „Списък на лекарствени продукти“, чрез затворени системи, влизащи в цената на АПр.

Решенията на клинична комисия по детска клинична хематология и онкология са съобразени с Фармакотерапевтичното ръководство по детска клинична хематология и онкология, прието на заседание на НСЦРЛП, публикувано на електронната страница на НСЦРЛП, предложено от работна група на Българското медицинско дружество по детска хематология и онкология дружество (БМДДХО), съобразени с ЗЛПХМ и Наредба № 4 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА СТРУКТУРИ ПО МЕДИЦИНСКА ОНКОЛОГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИЦА НА ВЪЗРАСТ НАД 18 ГОДИНИ

Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Медицинска онкология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология".

4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И

ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ по отношение на ЗОЛ с диагнози с МКБ кодове С00 - С80 Лечебното заведение за болнична помощ или КОЦ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК, с изключение на т.1.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по медицинска онкология 2. Клинична лаборатория II-ро ниво 3. Образна диагностика 4. Болнична аптека

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА

ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ или КОЦ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура 1. Апаратура за КАТ или МРТ с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния 2. Лаборатория по нуклеарно-медицинска диагностика 3. Лаборатория/отделение по клинична патология – с възможност за имунохистохимия 4. Клиника/ Отделение/ Лаборатория/ Център по трансфузионна хематология с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния. 5.Kлиника/отделение по лъчелечение 6. Микробиологична лаборатория 7. Структура за интензивно лечение.

4.б.НЕОБХОДИМИ

СПЕЦИАЛИСТИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ

- двама лекари със специалност Медицинска онкология или Вътрешни болести и Онкология;

- лекар със специалност клинична лаборатория; - лекар със специалност образна диагностика. Лечение по тази АПр се предприема след отчитане или провеждане на АПр №5 "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания" и решение на общата онкологична комисия за необходимост от системно лекарствено лечение на ЗОЛ с онкологично заболяване.

Амбулаторната процедура може да се провежда в един отчетен период с КП № 240 и КП № 241. Към лечебните заведения с клиника/отделение по медицинска онкология от II ниво функционира клинична онкологична комисия по химиотерапия. Системно лекарствено лечение по АПр се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ), която се състои от най-малко от трима лекари с призната специалност "Медицинска онкология" или две специалности - "Вътрешни болести" и "Онкология", които работят в лечебното заведение, и се ръководи от председател. Решенията на клиничната онкологична комисия по химиотерапия се вписват в протоколи (Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия), които се съставят в два екземпляра и се подписват от членовете на комисията. Един екземпляр се прилага към медицинската документация на пациента и един екземпляр остава в архива на комисията. Решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия за всеки случай задължително включва: а) окончателна диагноза, стадий на болестта, прогностична група (в зависимост от конкретната неоплазма), общо състояние (преценено като пърформанс статус по ECOG), прогностични и предиктивни маркери (серумни, имунохистохимични и генетични), придружаващи болести; б) лечебна тактика: вид на противотуморната терапия (неоадювантна, адювантна, първа и последваща линия, поддържаща), химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент, брой курсове. Решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия при пациенти, при които се налага промяна на лечебната тактика, включва становище за: а) оценката на терапевтичния отговор; б) промяна в лечебната тактика при показания; в) спиране на лечението при показания; г) насочване за палиативна терапия при показания. При необходимост от промяна на плана за лечение на болния със злокачествени заболявания, той се представя пред обща онкологична комисия. Лекарствените продукти за системно лечение на злокачествени заболявания се приготвят в аптеката на съответното лечебно заведение във вид за директно приложение на пациента съгласно чл. 37а, ал. 1 и 2 от Наредба № 28 от 2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти на МЗ. Лекарствените продукти се назначават в съответните мерни единици Лекарствените продукти, които НЗОК заплаща отделно от цената на КП, се предписват от комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. В протоколите от решенията на комисиите се вписват задължително всички реквизити от приложение № 8б за медицинска онкология от чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. Информация за протоколите се подава в електронен формат в НЗОК при започване/промяна на терапията по КП/АПр. Приготвянето на разтвори на лекарствени продукти за приложение на пациентите се извършва ръчно, съгласно всички изисквания за стерилност, безапасност, точно дозиране, системи за контрол и валидиране или чрез използване на полуавтоматизирани или автоматизирани системи. Приготвянето на разтворите се извършва задължително в болничните аптеки, което подлежи на контрол от страна на НЗОК.

Решенията на клиничната онкологична комисия по химиотерапия са съобразени с Фармакотерапевтичното ръководство по медицинска онкология, прието на заседание на НСЦРЛП, и от работна група на Българското онкологично научно дружество (БОНД), и в съответствие със Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ) и Наредба № 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти. 5. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРАТА И АЛГОРИТЪМ

НА ПОВЕДЕНИЕ

5а. ИНДИКАЦИИ: Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедура:

1. Запознаване с решението на общата клинична онкологична комисия/клиничната комисия по хематология и неговото приложение до момента, в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства.

2. Оценка на здравния статус, параклиничните показатели и образните изследвания на пациента.

3. Дозиране на лекарствените продукти и контрол на процеса на дозиране и прилагане на лекарствените продукти.

4. Системно лекарствено лечение на пациенти със злокачествени заболявания в съответствие с утвърдените фармакотерапевтични ръководства, като част от терапевтичната стратегия, определена от клиничната онкологична комисия/клиничната хематологична комисия, в т.ч.:

4.1. провеждане на неадювантна химиотерапия; 4.2. провеждане на адювантна химиотерапия; 4.3. лечение с парентерални бифосфонати; 4.4. парентерална таргетна терапия; 4.5. лечение с алфа-интерферон; 4.6. приложение на колониостимулиращи фактори; 4.7. интравезикална химио- и имунотерапия; 4.8. противотуморна имунотерапия; 4.9. лечение с кръв и кръвни биопродукти (при апластична анемия, миелодисплазийни синдроми, хронични анемии, тромбастении; фактори на кръвосъсирването - при физиологична невъзможност за самостоятелно приложение или необучени пациенти с коагулопатии);

4.10. провеждане на кортикостероидна и имуносупресивна терапия (при капиляротоксикоза, имунна тромбоцитопения);

4.11. овладяване на кръвоизливен епизод при вродени коагулопатии; 4.12. провеждане на хелаторно парентерално лечение при желязно свръхнатоварване; 4.13. химиотерапия/хормонотерапия при метастазирало заболяване; 4.14. флеботомия при регулярен режим на кръвопускане (при полицитемия есенциалис, полиглобулии).

5. Контрол на състоянието на пациента по време на прилагане на лекарственото лечение и профилактика на страничните ефекти.

5.б.АЛГОРИТЪМ НА ПОВЕДЕНИЕ Терапевтичният подход при системно лекарствено лечение при солидни тумори се съобразява и с общото състояние на пациента от приложената скала:

СКАЛА НА ECOG ЗА PERFORMANCE STATUS: 0 - нормална физическа активност 1 - с наличие на симптоматика, но амбулаторен; може да извършва лека работа у дома или в офис

2 - амбулаторен и в състояние да се самообслужба, но не може да работи; под 50% от времето е на легло;

3 - ограничени възможности за самообслужване, повече от 50% от времето е на легло;

4 – напълно инвалидизиран, изобщо не може да се обслужва сам, непрекъснато е на легло;

5 - смърт Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982. Амбулаторната процедура се провежда при болни с морфологично (цитологично или хистологично) потвърдена диагноза, с необходимост от съответната терапия съобразно международни и национални критерии (препоръки и алгоритми), след Решение на клинична комисия по химиотерапия/ клинична комисия по хематология/ клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология.

Медицинските дейности по провеждане на процедурата включват: - оценка на параклиничните показатели и образните изследвания; - преглед на пациента и отразяване на състоянието му и жизнените показатели в медицинската документация;

- изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно ръста и теглото на пациента, параклинични показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания /като ръстът и теглото се отбелязват в медицинската документация на пациента/.

- подготвяне на инфузионния разтвор при условия, съответстващи на изискванията в медицинските стандарти „Медицинска онкология“, „Клинична хематология“, „Детска клинична хематология и онкология“;

- реализиране на инфузията и отразяване на използваните медикаменти в медицинската документация на пациента/.

В обхвата на амбулаторната процедура се включват и лекарствени продукти за симптоматична терапия: антиеметици, кортикостероиди, антибиотици и др.

Контрол на хематологичните показатели се извършва в критичния период: 8 - 10 ден от деня на инфузията по преценка на лекуващия лекар.

Лечението се провежда само след писмено съгласие на пациента, отразено в болничната документация.

7. ЗАВЪРШВАНЕ НА АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА Медицински критерии за завършена амбулаторна процедура: 1.Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

1.1. извършена терапевтична процедура в съответствие с назначената терапевтична схема;

1.2. стабилно състояние на пациента; 1.3. липса на усложнения от проведената процедура. 2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.:

2.1. последващи терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема, в т.ч. време за явяване за следващо вливане, необходимост от медикаментозна подготовка за него, провеждане на контролни изследвания;

2.2. нужда от промяна или продължаване на лечението в болнични условия (при усложнения от лечението, влошаване на състоянието).

При необходимост (усложнения от лечението, влошаване на състоянието) болният се хоспитализира по КП.

Указания за продължаване или промяна на лечението (време за явяване за следващо вливане, необходимост от медикаментозна подготовка за него, провеждане на контролни изследвания), са също критерии за завършена амбулаторна процедура и се документират в болничната документация.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА 8.1. Основен документ за проведените дейности по амбулаторна процедура е “История на заболяването”/Онкологично досие.

8.2. Амбулаторните процедури за системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания се отразяват в „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 8).

8.3. Отчитането на проведените амбулаторни процедури се извършва ежемесечно с „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 8).

Отчитането на приложените лекарствени продукти извършва ежедневно.

ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Злокачествените тумори и малигнените хемопатии са заболявания, които произлизат от тъканите на организма, имат прогресивен ход и може да засегнат и други органи и системи. Досега не е установена напълно причината за появата им.

Кои са най-честите оплаквания, предизвикани от злокачествени тумори и малигнените хемопатии?

Първите прояви са нехарактерни: отпадналост, безапетитие, неясна температура, лека болезненост в засегнатия орган, тежест в корема, редуващи се диария и запек, отслабване на тегло, болка в гърдите, задух или упорита кашлица, намалена работоспособност. Установяват се неясни уплътнения в различни части на тялото, увеличени лимфни възли - най-често шийно или в подмишничната област, като те не са болезнени и постепенно нарастват. При мъжете може да има учестено уриниране, особено нощем, както и болка в тестисите.

Какви методи и процедури са необходими за поставяне на диагнозата „злокачествен тумор”или малигнена хемопатия?

При установяване на отклонения от нормата ще бъдете насочен към съответен специалист (хематолог, хирург, гинеколог, уролог, пулмолог, оториноларинголог и пр.). Той ще назначи допълнителни специализирани изследвания. Диагнозата злокачествен тумор или малигнена хемопатия ще бъде поставена след осъществяване на биопсия на съмнителния участък или ангажирани от тумора лимфни възли или тъкани. За да бъде потвърдена диагнозата, трябва да се направи хистологична преценка на биопсията от патолог, както и допълнителни имунохистохимични изследвания при необходимост.

При установяване на злокачествен тумор или малигнена хемопатия всички Ваши изследвания ще бъдат представени на онокологична комисия или клинична комисия по хематология, в която има специалисти от различни области за обсъждане на най-добрия метод или комбинация от различни методи за Вашето лечение. Вие ще бъдете насочен към съответния специалист (хирург, лъчетерапевт или химиотерапевт, хематолог) за провеждане на лечението. В консултативния кабинет на съответната клиника/отделение специалистът оценява направените лабораторни и инструментални изследвания, подготвя документите за приемането в клиниката/отделението и Ви определя ден и час за постъпване (освен в случаите на спешност).

Как се лекуват злокачествени тумори или малигнените хемопатии?

Лечението е комплексно, като се прилагат в различна последователност оперативно, лъчево или лекарствено лечение. Основни локални методи на лечение са оперативно и лъчелечение. Лекарственото лечение се използва в определени случаи преди операцията, за да се намали обема на тумора и да се съхрани оперирания орган. В някои случаи, когато се установи, че туморът не може да се премахне оперативно, поради проникването му в околните органи или при наличие на разсейки, химиотерапията най-често остава единствен метод на лечение.

Вие ще получите подробна инструкция за медикаментите, които се използват за Вашето лечение.

Лечението се провежда с прилагане на няколко курса химиотерапия с паузи между тях, след което се отчита постигнатия ефект.

Какви усложнения може да настъпят при провеждане на системно противотуморно лекарствено лечение?

Усложненията от провежданото лечение са свързани предимно с използваните противотуморни лекарства:

• стерилитет (често обратим); • безапетитие, гадене, повръщане, диария, промяна във вкусовите усещания • косопад – настъпва при повечето лекарствени комбинации и е обратим - след преустановяване на лечението косата израства отново;

• намаляване броя на кръвните клетки (левкопения, тромбоцитопения, анемия), които най-често се възстановяват в паузите между курсовете, а по-рядко налагат прилагане на растежни фактори (на бялата или червена кръвна редица).

• нарушаване на менструалния цикъл; • възпаление на вената (флебит), в която се въвеждат лекарствата. Изразява се в локално зачервяване, болка, повишаване на локалната и обща температура;

• кожен обрив, промени на ноктите, оцветяване на кожа и лигавици; • промяна в цвета на урината непосредствено след венозната инфузия; • реакции на свръхчувствителност. Съществуват симптоматични средства за преодоляване на посочените нежелани лекарствени реакции.

Моля, обърнете се към лекаря, назначаващ Вашето лечение, за допълнителна информация

2.1. КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10: Амбулаторната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица с новообразувания и вродени хематологични заболявания по МКБ- 10: С00-D48, D55-D68, подлежащи на комплексно амбулаторно наблюдение/диспансеризация, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

Z08.0 Последващо изследване след радиотерапия на злокачествено новообразувание Z08.1 Последващо изследване след хирургично отстраняване на злокачествено новообразувание Z08.2 Последващо изследване след химиотерапия на злокачествено новообразувание Z08.7 Последващо изследване след комбинирано лечение на злокачествено новообразувание Z09.7 Последващо изследване след комбинирано лечение по повод на други състояния – вродени хематологични заболявания

2.2. КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

Процедури за изследване на бронх

41898-00 Фиброоптична бронхоскопия Не включва: такава с:

• биопсия (41892-00 [544]) • дилатация (41904-00 [546]) • екстракция на чуждо тяло (41895-00 [544])

41889-00 Бронхоскопия Не включва: такава с:

• биопсия (41892-00 [544]) • дилатация (41904-00 [546]) • екстракция на чуждо тяло (41895-00 [544])

Панендоскопия

30473-00 Панендоскопия до дуоденума Дуоденоскопия Гастроскопия Езофагогастродуоденоскопия [EGD]

Фиброоптична колоноскопия

32090-00 Фиброоптична колоноскопия до цекума Дълга колоноскопия Включва: оглед на илеума Не включва: такава с:

• биопсия (32084-01 [911]) • полипектомия (32087-00 [911])

32084-00 Фиброоптична колоноскопия до флексура хепатика

Гъвкава сигмоидоскопия Къса колоноскопия Не включва: тази след флексура хепатика (32090 [905] и [911], 32093-00 [911])

такава с: • биопсия (32084-01 [911]) • полипектомия (32087-00 [911])

Рентгенография на глава или шия

57912-00 Рентгенография на друга лицева кост Включва: маларна максила орбита Не включва: такава на:

• мандибула (57915-00 [1967]) • нос (57921-00 [1967]) • темпоромандибуларна става (57927-00 [1967])

57903-00 Рентгенография на параназален синус

57901-00 Рентгенография на череп Включва: калвариум Не включва: цефалометрия (57902-00, 57930-00, 57933-00 [1967])

такава на: • мастоидна кост (57906-00 [1967]) • околоносен синус (57903-00 [1967]) • петрозна темпорална кост (57909-00 [1967])

Компютърна томография на гръден кош

Компютърна томография на гръден кош Включва: кост гръдна стена бял дроб медиастинум плевра Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

при сканиране на: • корем (56301-01, 56307-01 [1957]) • и таз (56801-00, 56807-00 [1961]) • мозък (57001, 57007 [1957])

56301-00 Компютърна томография на гръден кош

56307-00 Компютърна томография на гръден кош с интравенозна контрастна материя Компютърна томография на гръден кош без, след това с венозен контраст

Друга рентгенография на гръден кош

58500-00 Рентгенография на гръден кош Включва: бронх диафрагма сърце бял дроб медиастинум Не включва: такава на:

• ребра (58521-01, 58524-00 [1972]) • гръдна кост (58521-00 [1972]) • гръден вход (58509-00 [1974]) • трахея (58509-00 [1974])

Компютърна томография на корем

Включва: регион от диафрагмата до криста илиака Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

при сканиране на: • гръден кош (56301-01, 56307-01 [1957]) • и • мозък (57001-01, 57007-01 [1957]) • таз (56801-00, 56807-00 [1961]) • таз (56501-00, 56507-00 [1963])

56401-00 Компютърна томография на корем

56407-00 Компютърна томография на корем с интравенозна контрастна материя Компютърна томография на корем без, след това с венозен контраст

Ултразвук на корем или таз

55036-00 Ултразвук на корем Не включва: коремна стена (55812-00 [1950])

при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

Магнитно резонансен образ

90901-04 Магнитно резонансна томография на гръден кош Включва: сърце

90901-08 Магнитно резонансна томография на друго място Включва: кръвоснабдяване на костен мозък

Изследване кости на цяло тяло чрез нуклеарно медицинско изображение

61421-00 Изследване на костна система на цяло тяло Включва: кръвни: • поток } • обем } изследване

Един или повече от посочените маркери:

Изследване на туморни маркери

91918-00 Изследване на туморeн маркер PSA

91918-01 Изследване на туморeн маркер CA-15-3

91918-02 Изследване на туморeн маркер СА-19-9

91918-03 Изследване на туморeн маркер СА-125

91918-04 Изследване на туморeн маркер СЕА

91918-05 Изследване на туморeн маркер алфа-фетопротеин

91918-06 Изследване на туморeн маркер бета-хорионгонадотропин

91918-07 Изследване на туморен маркер FPSA

91918-08 Изследване на туморен маркер NSE

91918-09 Изследване на туморен маркер CYFRA 21-1

91918-10 Изследване на туморен маркер CA-72-4

91918-12 Изследване на туморен маркер S-100

91918-13 Изследване на туморен маркер HE4

91918-14 Изследване на туморен маркер SCC

91918-39 Изследване на други туморни маркери Изследване на кръв

91910-05 Диференциално броене на левкоцити – визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване

1924

Биохимични изследвания

91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-14 Клинично-химични изследвания за урея

91910-15 Клинично-химични изследвания за общ билирубин

91910-16 Клинично-химични изследвания за директен билирубин

91910-17 Клинично-химични изследвания за общ белтък

91910-18 Клинично-химични изследвания за албумин

91910-45 Клинично-химични изследвания за глобулин

91910-19 Клинично-химични изследвания за С-реактивен протеин

91910-20 Клинично-химични изследвания за холестерол

91910-25 Клинично-химични изследвания за пикочна киселина

91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ

91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ

91910-41 Клинично-химични изследвания за йонограма и/ или

91910-08 Изследване на време на кървене

91910-09 Изследване на протромбиново време

91904-02 Изследване на тромбиново време (TT)

91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

91910-11 Изследване на фибриноген

91913-04 Изследване на време на съсирване и/ или

91925-09 Изследване на хормон fT3

91925-00 Изследване на хормон fT4

91925-01 Изследване на хормон TSH

91925-02 Изследване за антитела срещу Тиреоидната пероксидаза – Anti-TPO Изпълнението на амбулаторната процедура по различните рубрики на МКБ-10 следва алгоритъма, отразен в приложение №18 Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

Амбулаторната процедура се отчита с лист за диспансерно наблюдение (бл. МЗ – НЗОК № 9), който става неразделна част от медицинската документация на пациента.

Обемът на изследванията и консултациите влиза в цената на амбулаторната процедура.

Амбулаторната процедура се счита за завършена, когато са извършени дейностите, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

Диагностичната процедура изследване на кръв включва: ПКК, диференциална кръвна картина (91910-04, 91910-05), биохимия (поне две от посочените: 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-45, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41), и/или хемостазеологичен статус - 91910-08, 91910-09, 91904- 02, 91910-10, 91910-11, 91913-04, и/или хормони за щитовидна жлеза - 91925-09, 91925-00, 91925-01, 91925-02. Диспансеризацията/диспансерното наблюдение при лица с онкологични заболявания започва след приключване на активното лечение (системно лекарствано лечение или лъчелечение, или оперативно лечение) по повод на основната диагноза.

Лечебно заведение, което не разполага с РЕТ-СТ, не може да отчита амбулаторна процедура № 7 само с резултат от РЕТ-СТ.

1.1. Злокачествени заболявания при лица до 18 години - отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, , „Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст“, „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ „Брахитерапия с ниски активности“, „Конвенционална телегаматерапия“, „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“, „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности“и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“).

1.2. Злокачествени солидни тумори при лица над 18 години (отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“,„Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения “, „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Брахитерапия с ниски активности“, „Конвенционална телегаматерапия“, „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“, „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности“ и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“).

1.3. Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години (отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“, „Специфични изследвания при хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Диагностика и лечение на левкемии“, „Диагностика и лечение на лимфоми“ и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“.

Всички лечебни заведения, които по договор с НЗОК изпълняват дейности, включващи диагностика и лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, провеждат лечение на болни с установени онкологични и онкохематологични заболявания само след заключение на клиничната онкологична комисия/ клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология по АПр №5, с изключение на случаите по спешност. Ако лечебно заведение няма сключен договор с НЗОК за изпълнение на АПр № 5, сключва договор с друго лечебно заведение, изпълнител на АПр № 5. Лечебните заведения, сключили договор за изпълнение на дейностите по пакетите, осигуряват на пациентите пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение.

Опиоидни аналгетици за тежко болни пациенти с онкохематологични заболявания и пациенти до 18 години със солидни тумори се изписват и от специалисти в съответните най-близки по местоживеене КОЦ. 4.УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА

ПРОЦЕДУРА

4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ

И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ

НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Амбулаторната процедура включва от обхвата на медицинската специалност "Клинична хематология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Клинична хематология"; от обвата на медицинската специалност "Медицинска онкология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология", от обхвата на медицинската специалност "Детска клинична хематология и онкология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Детска клинична хематология и онкология“. Диспансеризация на злокачествени заболявания се провежда само в лечебни заведения за болнична помощ и в комплексни онкологични центрове. Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Диагностично-консултативен блок към ЛЗБП или Диагностично-консултативен блок към КОЦ 2. Клинична лаборатория 3. Образна диагностика – апарат за скопия и графия

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА, НЕНАЛИЧНИ

НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА

ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази АПр и има договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура 1. Апаратура за КАТ или МРТ 2. Лаборатория по нуклеарно-медицинска диагностика 3. Лаборатория/отделение по клинична патология

4.б.НЕОБХОДИМИ

СПЕЦИАЛИСТИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗИСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ

 трима лекари, от които двама със специалност "Медицинска онкология" или "Вътрешни болести" и "Онкология";

или  четирима лекари, от които най-малко двама лекари със специалност "Клинична хематология;

или  четирима лекари със специалност "Педиатрия", от които трима лекари със специалност "Детски болести и клинична хематология" или "Детска хематология" или "Детска клинична хематология и онкология";

- лекар със специалност, посочена в приложение № 18 на Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;

 лекар със специалност "Клинична лаборатория";  лекар със специалност "Образна диагностика". 5. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на процедурата: 1. първоначална диспансеризация, в т.ч. определяне на план за амбулаторно наблюдение/диспансеризация, съгласно приложение № 18 на Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;

2. запознаване на пациента с периодичността и обема на диспансерното наблюдение и отговорността за неговото спазване;

3. комплексно амбулаторно наблюдение/диспансеризация и проследяване на лечението на основното заболяване и усложненията от него в съответствие с определения план за амбулаторно наблюдение/диспансеризация;

4. предписване на лекарствени продукти, в т.ч. опиоидни аналгетици; 5. корекция на плана за амбулаторно наблюдение/диспансеризация при рецидив на основното заболяване и при преминаване на заболяването в по-напреднал стадий, при които диспансерното наблюдение на пациента започва отново от първото мероприятие, предвидено за случаите на първоначална диспансеризация.

7. ДИАГНОСТИЧНИ И ЛЕЧЕБНИ ДЕЙНОСТИ И УСЛУГИ ПРИ ПРИКЛЮЧВАНЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

7.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

- извършени дейности съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;

- липса на данни за усложнения или рецидив на основното заболяване, налагащи последващо диагностично уточняване.

7.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.:

- последващи диспансерни прегледи и изследвания в съответствие с определения план за комплексно амбулаторно наблюдение/диспансеризация;

- нужда от промяна или продължаване на диагностиката и лечението в болнични условия (при усложнения от лечението, влошаване на състоянието);

- рехабилитация. 8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

8.1. Документът за проведените дейности по амбулаторната процедура - „Лист за диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ - НЗОК № 9), се попълва се при всяка проведена процедура и се съхранява от лечебното заведение в онкологичното досие на пациента.

8.2. Извършените клиничен преглед, специализирани или високоспециализирани дейности и специализирани/ високоспециализирани медико-диагностични дейности се отразяват в „Лист за диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ - НЗОК № 9) и се отчитат в РЗОК.

Обемът и честотата на посочените дейности е съобразно в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

8.3. Отчитането на приложените лекарствени средства се извършва ежемесечно.

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 8

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ТЕРАПЕВТИЧНИЯ ОТГОВОР ПРИ ПАЦИЕНТИ НА ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРИЦЕЛНА ПЕРОРАЛНА ПРОТИВОТУМОРНА ТЕРАПИЯ И

ПЕРОРАЛНА ХИМИОТЕРАПИЯ

2.1. КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10 Z08.2 Последващо изследване след химиотерапия на злокачествено новообразувание

2.2. КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

Процедури за изследване на бронх

Включва: флуороскопско водене лаваж: • бронхиален • бронхо-алвеоларен

41898-00 Фиброоптична бронхоскопия Не включва: такава с:

• биопсия (41892-00 [544]) • дилатация (41904-00 [546]) • екстракция на чуждо тяло (41895-00 [544])

41889-00 Бронхоскопия Не включва: такава с:

• биопсия (41892-00 [544]) • дилатация (41904-00 [546]) • екстракция на чуждо тяло (41895-00 [544])

Бронхоскопия с биопсия или отстраняване на чуждо тяло

Включва: флуороскопски увод лаваж: • бронхиален • бронхо-алвеоларен трансбронхиална белодробна биопсия лаваж с цел събиране материал за изследване

41892-00 Бронхоскопия с биопсия

41898-01 Фиброоптична бронхоскопия с биопсия

Панендоскопия

30473-00 Панендоскопия до дуоденума Дуоденоскопия Гастроскопия Езофагогастродуоденоскопия [EGD]

30473-05 Панендоскопия до илеума Илеоскопия Йеюноскопия

Фиброоптична колоноскопия

32084-00 Фиброоптична колоноскопия до флексура хепатика Гъвкава сигмоидоскопия Къса колоноскопия

Не включва: тази след флексура хепатика (32090 [905] и [911], 32093-00 [911])

такава с: • биопсия (32084-01 [911]) • полипектомия (32087-00 [911])

32090-00 Фиброоптична колоноскопия до цекума Дълга колоноскопия Включва: оглед на илеума Не включва: такава с:

• биопсия (32084-01 [911]) • полипектомия (32087-00 [911])

Компютърна томография на мозък

Компютърна томография на глава БДУ Не включва: компютърна томография:

• при спирална ангиография (57350 [1966]) при сканиране на: • гръден кош (57001, 57007 [1957]) • и корем (57001-01, 57007-01 [1957]) • лицева кост и околоносен синус (56030-00, 56036-00 [1956]) • средно ухо и темпорална кост (56016-02, 56016-03, 56016-06, 56016-07 [1955]) • орбита (56013-02, 56013-03 [1954]) • питуитарна ямка (56010-02, 56010-03 [1953])

56001-00 Компютърна томография на мозък

56007-00 Компютърна томография на мозък с интравенозна контрастна материя Компютърна томография на мозък без, след това с венозен контраст

Рентгенография на глава или шия

57912-00 Рентгенография на друга лицева кост Включва: маларна максила орбита

57903-00 Рентгенография на параназален синус

57901-00 Рентгенография на череп Включва: калвариум Не включва: цефалометрия (57902-00, 57930-00, 57933-00 [1967])

такава на: • мастоидна кост (57906-00 [1967]) • околоносен синус (57903-00 [1967]) • петрозна темпорална кост (57909-00 [1967])

Друга рентгенография на гръден кош

58100-00 Рентгенография цервикален отдел на гръбначен стълб Не включва: радиография на гръбнак:

• 2 отдела (58112-00 [1969]) • 3 отдела (58115-00 [1969]) • 4 отдела (58108-00 [1969])

58103-00 Рентгенография на торакален отдел на гръбначен стълб Не включва: радиография на гръбнак:

• 2 отдела (58112-00 [1969]) • 3 отдела (58115-00 [1969]) • 4 отдела (58108-00 [1969]

58106-00 Рентгенография лумбосакрален отдел на гръбначен стълб Радиография на поясен гръбнак Не включва: радиография на гръбнак:

• 2 отдела (58112-00 [1969])

• 3 отдела (58115-00 [1969]) • 4 отдела (58108-00 [1969])

Рентгенография на гръбначен стълб, ≥ 2 отдела

Включва: функционални гледни точки такава от 2, 3 или 4 от следните гръбначни отдела: • цервикален • лумбосакрален • сакрококцигеален • торакален 58115-00 Рентгенография на гръбначния стълб, 3 отдела 58112-00 Рентгенография на гръбначния стълб, 2 отдела 58108-00 Рентгенография на гръбначния стълб, 4 отдела

Компютърна томография на гръден кош

при сканиране на: • корем (56301-01, 56307-01 [1957]) • и таз (56801-00, 56807-00 [1961]) • мозък (57001, 57007 [1957])

56301-00 Компютърна томография на гръден кош

Друга рентгенография на гръден кош

58500-00 Рентгенография на гръден кош Включва: бронх диафрагма сърце бял дроб медиастинум Не включва: такава на:

• ребра (58521-01, 58524-00 [1972]) • гръдна кост (58521-00 [1972]) • гръден вход (58509-00 [1974]) • трахея (58509-00 [1974])

Компютърна томография на корем и таз

Включва: кост бъбрек, уретер и мехур меки тъкани Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

тази при сканиране на гръден кош (56801-00, 56807-00 [1961])

56501-00 Компютърна томография на корем и таз

56507-00 Компютърна томография на корем и таз с интравенозна контрастна материя Компютърна томография на корем и таз без, след това с венозен контраст

Компютърна томография на корем

56401-00 Компютърна томография на корем

56407-00 Компютърна томография на корем с интравенозна контрастна материя

Компютърна томография на таз

Включва: кост регион от криста илиака до симфиза меки тъкани Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

такава при сканиране на: • корем (56501-00, 56507-00 [1963]) • корем и гръден кош (56801-00, 56807-00 [1961])

56409-00 Компютърна томография на таз

56412-00 Компютърна томография на таз с интравенозна контрастна материя

Ултразвук на глава или шия

55028-00 Ултразвук на глава Ехоенцефалография Не включва: фетална цефалометрия (55700-01 [1943])

такава за орбитално съдържание (55030-00 [1940])

55032-00 Ултразвук на шия Не включва: дуплекс скан на каротидни съдове (виж блокове [1944] и [1946])

Ултразвук на сърце

Ехокардиография Включва: такъв изпълнен: • използвайки: • мапиране с цветен поток • Доплер техники (продължителна вълна) (пулсираща вълна) • механично секторно сканиране • трансдюсер с фазово излъчване • с видео запис

55113-00 M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време

Ултразвук на гърда

55076-00 Ултразвук на гърда, двустранно

55070-00 Ултразвук на гърда, едностранно

Ултразвук на други места

55812-00 Ултразвук на гръден кош или коремна стена

Ултразвук на корем или таз

55036-00 Ултразвук на корем Не включва: коремна стена (55812-00 [1950])

при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

55038-00 Ултразвук на пикочни пътища Не включва: такава при изследване на коремни органи (55036-00 [1943])

трансректално изследване на простата, мехурно дъно и уретра (55600-00 [1943])

ултразвук на пикочен мехур (55084-00 [1943])

55084-00 Ултразвук на пикочен мехур Не включва: трансректално изследване на простата, мехурно дъно и уретра (55600-00 [1943])

Дуплекс ултразвук на крайник

55252-00 Дуплекс ултразвук на вени в горен крайник, едностранно Не включва: дуплекс ултразвук на венозен байпас графт в горен крайник (55248-00 [1946])

55244-01 Дуплекс ултразвук на вени в долен крайник, двустранно Не включва: дуплекс ултразвук на венозен байпас графт в долен крайник (55238-01 [1946])

Магнитно резонансен образ

90901-00 Магнитно резонансна томография на мозък Не включва: функционално магнитно резонансно изследване на мозък (90901-09 [2015]) 90901-04 Магнитно резонансна томография на гръден кош Включва: сърце 90901-03 Магнитно резонансна томография на гръбначен стълб Включва: гръбначен мозък 90901-07 Магнитно резонансна томография на крайници 90901-06 Магнитно резонансна томография на таз Включва: пикочен мехур простата 90901-08 Магнитно резонансна томография на друго място Включва: кръвоснабдяване на костен мозък

1930

Имунологични изследвания

91905-01 Имуноелектрофореза

Друга консултация или обучение

96090-00 Други консултации или образование Консултиране } Обучение } БДУ Изследване на кръв

91910-05 Диференциално броене на левкоцити – визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване

91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-14 Клинично-химични изследвания за урея

91910-15 Клинично-химични изследвания за общ билирубин

91910-16 Клинично-химични изследвания за директен билирубин

91910-17 Клинично-химични изследвания за общ белтък

91910-18 Клинично-химични изследвания за албумин

91910-45 Клинично-химични изследвания за глобулин

91910-19 Клинично-химични изследвания за С-реактивен протеин

91910-20 Клинично-химични изследвания за холестерол

91910-25 Клинично-химични изследвания за пикочна киселина

91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ

91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ

91910-41 Клинично-химични изследвания за йонограма и/или

91910-08 Изследване на време на кървене

91910-09 Изследване на протромбиново време

91904-02 Изследване на тромбиново време (TT)

91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

91910-11 Изследване на фибриноген

91913-04 Изследване на време на съсирване

Други изследвания

91880-01 Имунофенотипизация

91916-01 Цитогенетичен анализ на кръв или костен мозък

2014

Друго нуклеарно медицинско образно изследване

61473-00 Тироидно изследване Включва: измерване на усвояването

61360-00 Хепатобилиарно изследване

61361-00 Хепатобилиарно изследване с определяне на формално количествено, след изходно изображение 90910-00 Нуклеарно медицинско изследване на друг регион или орган 61480-00 Паратироидно изследване

2008

Бъбречни нуклеарно медицински изследвания

61386-00 Ренално изследване Базово бъбречно изследване Включва: компютърен анализ вливания бъбречни изображения Не включва: такова на бъбречна кора (61386-01, 61387-00 [2008])

2007

Нуклеарно медицински образни изследвания на стомашно-чревен тракт

61364-00 Изследване на чревна хеморагия

1863

Нуклеарна медицина (необразна)

12500-00 Оценяване на кръвен обем при нуклеарно медицинско изследване 12530-00 Нуклеарно медицинско изследване на цяло тяло

Нуклеарно медицинско образно мозъчно изследване

61402-00 Мозъчно перфузионно изследване с еднофотонна емисионна компютърна томография [SPECT] Мозъчна компютър томография с единична фотонна емисия [SPECT] Не включва: мозъчна позитрон емисионна томография [PET] (61559-00 [2000])

• с агент, преминаващ кръвно-мозъчната бариера (61405-00 [2000])

61405-00 Изследване на мозъка с кръвномозъчен бариерен агент

2009

Изследване на локализирана кост чрез нуклеарно медицинско изображение

Включва: кръвни: • поток } • обем } изследване Не включва: това на става (61446-01, 61449-01 [2010]) 61446-00 Локализирано костно изследване

2011

Изследване кости на цяло тяло чрез нуклеарно медицинско изображение

61421-00 Изследване на костна система на цяло тяло

2006

Изследване на белодробна перфузия или вентилация

61328-00 Изследване на белодробна перфузия

2005

Друго нуклеарно медицинско изображение, изследващо кръвоносна система

61469-00 Лимфосцинтиграфия Амбулаторната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със злокачествени солидни тумори и злокачествени хематологични заболявания на прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия.

При отчитане като основна диагноза се кодира Z08.2 и втора диагноза: МКБ-кодът на заболяването, за което се провежда прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия

Изискване: 1. При пациенти с перорална химиотерапия при заболявания на кръвта и кръвотворните органи, амбулаторнатата процедура се счита за завършена при извършване на две диагностични процедури: едната от които е 96090-00, а другата е изследване на кръв, в което се включват: хематологични изследвания 91910-04, 91910-05, биохимия (поне две от посочените: 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910- 17, 91910-18, 91910-45, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41), и/или хемостазелогичен статус - 91910-08, 91910-09, 91904-02, 91910-10, 91910-11, 91913-04).

При пациенти с миелоидна левкемия (рубрика С 92) на прицелна перорална терапия, амбулаторната процедура се счита за завършена при извършване на две процедури – едната задължително е 96090-00, а втората - 91880-01 или 91916-01.

2. Амбулаторната процедура при пациенти със солидни тумори се счита за завършена след провеждане на две диагностични процедури, едната от които задължително е изследване на кръв, в което се включват: хематологични изследвания 91910-04, 91910-05, биохимия (поне две от посочените: 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910- 15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-45, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910- 27, 91910-41), и/или хемостазелогичен статус - 91910-08, 91910-09, 91904-02, 91910-10, 91910-11, 91913-04), а другата – контролно образно изследване. Терапевтичният отговор и писмената експертна препоръка за продължаване, корекция или преустановяване на лечението се отразяват в медицинската документация.

Лечебното заведение не може да отчита кодове 91880-01 и 91916-01 като АПр № 8 и АПр № 27 на един пациент в един отчетен период.

Включването на пациентите по амбулаторната процедура става след приключени три курса на лечение.

Проведената АПр № 08 се отчита минимум на тримесечен период.

4.УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА

ПРОЦЕДУРА Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в обхвата на специалност „Клинична хематология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Клинична хематология"; от обвата на медицинската специалност "Медицинска онкология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология"; от обхвата на медицинската специалност "Детска клинична хематология и онкология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Детска клинична хематология и онкология".

1.3. Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години - отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания", "Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания", "Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания", "Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия", "Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания", "Специфични изследвания при хематологични заболявания" и клинични пътеки "Диагностика и лечение на левкемии", "Диагностика и лечение на лимфоми" и "Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания".

Договор за АПр № 8 от пакети за комплексно лечение на „Злокачествени солидни тумори при лица над 18 години“, „Злокачествени заболявания при лица до 18 години“ и „Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години“ могат да сключат лечебни заведения, които могат да извършват пълния обем дейности или представят договор/договори с лечебни заведения или техни обединения, чрез които се реализират в пълен обем дейностите по тези пакети.

Всички лечебни заведения, които по договор с НЗОК изпълняват дейности, включващи диагностика и лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, провеждат лечение на болни с установени онкологични и онкохематологични заболявания само след заключение на клинична онкологична комисия/ клинична комисия по детска клинична хематология и онкология по АПр № 5, с изключение на случаите по спешност. Ако лечебно заведение няма сключен договор с НЗОК за изпълнение на АПр № 5, сключва договор с друго лечебно заведение, изпълнител на АПр № 5. Лечебните заведения, сключили договор за изпълнение на дейностите по пакетите, осигуряват на пациентите пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА СТРУКТУРИ ПО КЛИНИЧНА ХЕМАТОЛОГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ НА ВЪЗРАСТ НАД 18 ГОДИНИ

4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ

И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ

НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Амбулаторната процедура се изпълнява в клиника/отделение минимум III ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Клинична хематология” или в клиника/отделение от II ниво след решение на клинична комисия по хематология, съгласно Медицински стандарт по Клинична хематология Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1.Клиника/отделение по хематология III ниво или Клиника/отделение по хематология II ниво само за пациенти след решение на клинична комисия по хематология 2. Клинична лаборатория* 3. Отделение/лаборатория по клинична патология 4. Образна диагностика – минимум рентгенов апарат за скопия и графия 5. Болнична аптека .

В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по клинична хематология.

НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА

ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази АПр и има договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура 1. Цитогенетична лаборатория 2. Лаборатория по нуклеарно - медицинска диагностика 3. Структура за образна диагностика, вкл. апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния 4. Клиника/отделение/Лаборатория/център по трансфузионна хематология с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния. 5. Имунологична лаборатория

6. Микробиологична лаборатория - на територията на областта 4.б.НЕОБХОДИМИ

СПЕЦИАЛИСТИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗИСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ

- трима лекари със специалност "Клинична хематология" в клиника/отделение от III ниво;

или - двама лекари със специалност "Клинична хематология" в клиника/отделение от II ниво само за пациенти след решение на клинична комисия по хематология.

- лекар със специалност по клинична лаборатория; - лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по клинична патология. При доказано злокачествено хематологично заболяване при пациенти над 18 годишна възраст, същите задължително се консултират от Клинична комисия по хематология в лечебни заведения със структури по клинична хематология от трето ниво.

Специфичното лечение на пациент със злокачествено хематологично заболяване не започва, ако той не е обсъден на клинична комисия по хематология и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика. По изключение лечението може да бъде започнато при спешни показания, но случаят следва да бъде разгледан от клиничната комисия при първото й редовно заседание.

Решението на клиничната комисия по хематология както за първоначалното формиране на терапевтичната стратегия, така и за всяка последваща промяна, е неразделна част от ИЗ.

При промяна на терапевтичния режим лечебното звено е длъжно да получи потвърждение от специализираната клинична комисия по хематология.

В решението на клиничната комисия е посочен алгоритъм на лечение по клинична процедура – лекарствен продукт, доза, ритъм на приложение, продължителност, необходими контролни изследвания. Приетите Решения се отразяват в протокол (Протокол за лекарствено лечение по хематология).

Решенията за лекарстването лечение, отразени в протокол, са съобразени с Фармакотерапевтично ръководство по клинична хематология, прието и публикувано на електронната страница на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, съобразно ЗЛПХМ и Наредба № 4 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА СТРУКТУРИ ПО МЕДИЦИНСКА ОНКОЛОГИЯ

ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ НА ВЪЗРАСТ НАД 18 ГОДИНИ 4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ

И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ

НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по медицинска онкология или Отделение по медицинска онкология в КОЦ 2. Клинична лаборатория II-ро ниво 3. Образна диагностика 4. Аптека

НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА

Задължително звено /медицинска апаратура 1. Апаратура за КАТ или МРТ с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния 2. Лаборатория по нуклеарно-медицинска диагностика 3. Лаборатория/отделение по клинична патология – с възможност за имунохистохимия 4. Клиника/отделение/Лаборатория/център по трансфузионна хематология с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния. 5.Kлиникака/отделение по лъчелечение 6. Микробиологична лаборатория 7. Структура за интензивно лечение.

4.б.НЕОБХОДИМИ

СПЕЦИАЛИСТИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗИСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ

- двама лекари с призната специалност медицинска онкология или вътрешни болести и онкология;

- лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по клинична лаборатория. Лекарствено домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия се предприема след отчитане на АПр № 5 "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания" и Решение на общата онкологична комисия за необходимост от такова лечение на ЗОЛ с онкологично заболяване.

Към лечебните заведения с клиника/отделение по медицинска онкология от II ниво функционира клинична онкологична комисия по химиотерапия.

Домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ), която се състои от най-малко от трима лекари с призната специалност "Медицинска онкология" или две специалности - "Вътрешни болести" и "Онкология", които работят в лечебното заведение, и се ръководи от председател.

Решенията на клиничната онкологична комисия по химиотерапия се вписват в протоколи (Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия), които се съставят в два екземпляра и се подписват от членовете на комисията. Един екземпляр се прилага към медицинската документация на пациента и един екземпляр остава в архива на комисията.

Решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия за всеки случай задължително включва:

а) окончателна диагноза, стадий на болестта, прогностична група (в зависимост от конкретната неоплазма), общо състояние (преценено като пърформанс статус по ECOG), прогностични и предиктивни маркери (серумни, имунохистохимични и генетични), придружаващи болести;

б) лечебна тактика: вид на противотуморната терапия (неоадювантна, адювантна, първа и последваща линия, поддържаща), химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент със съответната дозировка, брой курсове.

Решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия при пациенти, при които се налага промяна на лечебната тактика, включва становище за:

а) оценката на терапевтичния отговор; б) промяна в лечебната тактика при показания; в) спиране на лечението при показания; г) насочване за палиативна терапия при показания. Решенията на клиничната онкологична комисия по химиотерапия, отразени в протокол, са съобразени с Фармакотерапевтичното ръководство по медицинска онкология, прието на заседание на НСЦРЛП, и публикувани на електронната страница на НСЦРЛП, и в съответствие със Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ) и Наредба № 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИЦА НА ВЪЗРАСТ ПОД 18 ГОДИНИ

4.а.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ

И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ

НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на на медицинската специалност "Детска клинична хематология и онкология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Детска клинична хематология и онкология". Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК, с изключение на т.1.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по детска клинична хематология и онкология или Клиника/отделение по педиатрия III ниво 2. Клинична лаборатория* 3. Отделение/лаборатория по клинична патология 4. Образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия 5. Болнична аптека

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА

ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Цитогенетична лаборатория 2. Лаборатория по нуклеарно-медицинска диагностика 3. Апаратура за КАТ или МРТ с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния 4. Клиника/отделение/Лаборатория/център по трансфузионна хематология с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, вкл. и при спешни състояния. 5. Имунологична лаборатория 6. Микробиологична лаборатория

4.б.НЕОБХОДИМИ

СПЕЦИАЛИСТИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗИСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ

- четирима лекари със специалност "Педиатрия", от които трима лекари със специалност детски болести и клинична хематология или детска хематология, или детска клинична хематология и онкология;

- лекар със специалност по клинична лаборатория; - лекар със специалност по клинична патология; - лекар със специалност по образна диагностика. Решенията на клиничната комисия по детска клинична хематология и онкология, отразени в протокол, са съобразени с Фармакотерапевтичното ръководство по детска клинична хематология и онкология, прието на заседание на НСЦРЛП, публикувано на електронната страница на НСЦРЛП, съобразено със ЗЛПХМ и Наредба № 4 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

5.ИНДИКАЦИИ ЗА

ПРОВЕЖДАНЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ДИАГНОСТИЧНО –ТЕРАПЕВТИЧЕН АЛГОРИТЪМ

5.а. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА Амбулаторната процедура се провежда с цел проследяване при пациенти, провеждащи домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия и включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедура:

1. Оценка на терапевтичния отговор след приключени три курса на лечение с цел проследяване при пациенти, провеждащи домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия, в т.ч.:

1.1. обстоен преглед на пациента и оценка на здравословното състояние, терапевтичния отговор;

1.2. оценка на параклиничните, имунологичните и генетичните показатели и образните изследвания.

2. Определяне на времеви ритъм на мониториране на терапевтичния отговор и промяна на лечението в зависимост от отговора.

3. Изготвяне на писмена експертна препоръка за продължаване на лечението/насочване към клинична онкологична комисия по химиотерапия/клинична хематологична комисия при необходимост от евентуална корекция на лечението или терапевтичната стратегия или преустановяване на лечението.

4. Запознаване на пациента с периодичността на мониторирането на терапевтичния отговор и отговорността за неговото спазване.

5.б. ДИАГНОСТИЧНО –ТЕРАПЕВТИЧЕН АЛГОРИТЪМ 1. Малигнени заболявания на кръвта и кръвотворните органи. Процедурата се провежда при пациенти с малигнени заболявания на кръвта и кръвотворните органи при:

1.1. наличие на диагноза, поставена на основание диагностичните критерии за нозологичната единица, залегнали като изискване в съответните методични указания и приета от Клинична комисия със съответното решение:

1.2. аргументирана препоръка от Клинична комисия за провеждане на перорална таргетна терапия или перорална химиотерапия, съобразно международни и национални методични указания и алгоритми като:

- пероралната таргетна терапия при малигнени заболявания на кръвта и кръвотворните органи се провежда в лечебни структури по клинична хематология от ІІІ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Клинична хематология“;

- пероралната химиотерапия при малигнени заболявания на кръвта и кръвотворните органи се провежда в лечебни структури по клинична хематология от ІІ и ІІІ ниво на компетентност, съгласно препоръка на Клинична комисия по отношение лекарствен продукт, доза и ритъм на приложение, интервал на проследяване, необходими контролни изследвания.

1.3. Медицинските дейности по провеждане на процедурата включват: - оценка на параклиничните, имунологичните и генетичните показатели и образните изследвания, които се съхраняват в съответната медицинска документация ;

- преглед на пациента и отразяване на състоянието му в съответната медицинска документация;

- оценка на терапевтичния отговор и необходимостта от евентуална корекция на лечението или терапевтичната стратегия;

В обхвата на тази амбулаторна процедура е проследяване на болни с хематологични заболявания, лекувани с лекарствени продукти (ЛП) за перорална химиотерапия и прицелна перорална противотуморна терапия, посочени в Приложение №2 на Позитивния лекарствен списък, публикуван на електонната страница на НЗОК, където са посочени и МКБ-код на диагнози, за които са съответните ЛП са показани.

Критериите за провеждане и проследяване на лечението са посочени във Фармакотерапевтичното ръководство по клинична хематология.

А.

КРИТЕРИИ ЗА

ПРОВЕЖДАНЕ И

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА

ЛЕЧЕНИЕТО С

ПЕРОРАЛНА ПРИЦЕЛНА ТЕРАПИЯ ПРИ МАЛИГНЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КРЪВТА И

КРЪВОТВОРНИТЕ ОРГАНИ

1. Критерии за терапевтичен отговор при лечение с тирозинкиназни инхибитори І (Иматиниб) и ІІ (Нилотиниб & Дазатиниб & Босутиниб) генерации на положителна за Филаделфийска хромозома хронична миелоидна левкемия (Ph+ ХМЛ) (критериите за двете генерации са еднакви).

1.1. Мониториране на хематологичния отговор: Изследва се при диагностициране на заболяването, на всеки 15 дни до постигане на пълна хематологична ремисия, след това на всеки 3 месеца.

 Пълен хематологичен отговор:

• Пълно нормализиране на ПКК с левкоцити под 10x109 /l и ANC > 1,5.109 /l • Тромбоцити >100, но < 450x109 /l • Липса в ДКК на промиелоцити и бласти • Без болестни симптоми, палпируема слезка и екстрамедуларен ангажимент  Частичен хематологичен отговор:

• Нормализиране на ПКК с левкоцити <50% от изходното ниво • Наличие на млади клетки в ДКК • Тромбоцити < 50% от изходно ниво • Персистираща спленомегалия, но с размери < 50% от изходните

1.2. Мониториране на цитогенетичния отговор: Цитогенетика се осъществява при диагностицирането. Цитогенетичен анализ се провежда на 3-тия и 6-тия месец, след това на всеки 6 месеца до постигане и потвърждаване на пълна цитогенетична ремисия, после на всеки 12 месеца при невъзможност за молекулярно мониториране.

Цитогенетичен отговор (при изследвани поне 20 метафазни пластинки): • Пълен : Липса на Ph (+) метафази • Частичен: 1-34% Ph (+) метафази • Малък: 35-65% Ph (+) метафази • Минимален: 65-95% Ph (+) метафази • * Голям: 0-35% Ph (+) метафази (пълен + частичен) 1.3. Мониториране на молекулярния отговор: молекулярно-генетичният отговор (RT- Q-PCR) се изследва след постигане на цитогенетичен отговор, на всеки 3 месеца до постигане на голям молекулярен отговор, след това през 6 месеца.

Молекулярен отговор:  Пълен молекулярен отговор : Не се установяват Bcr/abl mRNA транскрипти чрез количествен PCR при две последователни кръвни проби при адекватно качество (чувствителност >104)  Голям молекулярен отговор: Съотношението Bcr/abl към Abl е ≤0.1% според международна скала 1.4. Прогресия на заболяването: • акцелерация при поне един от следните критерии: увеличен левкоцитен брой >10.109/л, неотговарящ на провежданото лечение; 10-19% бласти в префирната кръв и/или костния мозък; >20% базофили в периферната кръв и/или костния мозък; тромбоцитопения <100.109/л или тромбоцитоза >1000.109/л, неотговаряща на лечение; персистираща или прогресираща спленомегалия независимо от лечението, клнална еволюция, установена цитогенетично и свързана с поява на нови аномалии.

• бластна криза при поне един от следните критерии: бласти >20% в периферната кръв и/или костния мозък; екстрамедуларна бластна пролиферация, големи повлекла или клъстери от бласти в костномозъчна биопсия.

2. Критерии за терапевтичен отговор при пациенти на лечение с JAK-инхибитори (Руксолитиниб).

Ревизирани критерии за отговор към лечение при ПМФ (модификация по IWG- MRT&ELN) Критерий за отговор

Отговор с продължителност >12 седмици

Пълен отговор Костен мозък: Нормоцелуларен; бласти <5%; миелофиброза ≤степен 1 (Европейска класификация) Периферна кръв: Хемоглобин ≥100 г/л; неутрофили ≥1 х 109/л; тромбоцити ≥100 х 109/л; ˂2% незрели миелоидни клетки (при спленектомирани ˂5%) Клиника: без симптоми, без сплено- и хепатомегалия, без екстрамедуларна хемопоеза Частичен отговор Клиника: Изчезване на клиничните симптоми, липса на сплено- и хепатомегалия, без екстрамедуларна хемопоеза Периферна кръв: Хемоглобин ≥100 г/л и ˂ГРГ; неутрофили ≥1 х 109/л и ˂ГРГ; тромбоцити ≥100 х 109/л и ˂ГРГ; ˂2% незрели миелоидни клетки или Клиника: Изчезване на клиничните симптоми, липса на сплено- и хепатомегалия, без екстрамедуларна хемопоеза Периферна кръв: Хемоглобин ≥85 ˂100 г/л; неутрофили ≥1 х 109/л и ˂ГРГ; тромбоцити ≥50 и ˂100х 109/л; ˂2% незрели миелоидни клетки

Костен мозък: Нормоцелуларен; бласти <5%; миелофиброза ≤степен 1 (Европейска класификация) Клинично подобрение

Няма данни за прогресия; подобрение на анемията; няма влошаване на тромбоцитопенията или неутропенията Анемия Трансфузионно независими пациенти: нарастване на хемоглобина с ≥20 г/л Трансфузионно зависими пациенти: стават трансфузионно независими Слезка При начална спленомегалия 5-10 см. под ребрената дъга слезката става непалпируема При базистна спленомегалия ˃10 см. под ребрената дъга намаляване на слезката с ≥50% При базистна спленомегалия ˂5 см. под ребрената дъга отговор на слезката не се оценяваа Симптоми Умора, концентрация, ранно засищане при хранене, слабост, нощни изпотявания, сърбеж, костни болки, коремен дискомфорт, загуба на тегло, температура (10 фактора); ≥50% редукция (Формуляр за оценка на симптоми на миелопролиферативнa неоплазмa; Обща оценка на симптома MPN-SAF TSS)(формулярът е прложен отделно) Прогресия на заболяването

Поява на спленомегалия ˃5 см. под ребрената дъга или При начална спленомегалия 5-10 см. под ребрената дъга нарастване с ≥100% или Пре базистна спленомегалия ˃10 см. под ребрената дъга нарастване с ≥50% или Левкемична трансформация, доказана при бласти в костния мозък ≥20% или Периферна кръв с бласти ≥20% в съчетание с абсолютен брой на бластите ˃1х109/л за най-малко 2 седмици Стабилно заболяване

Без данни за отговор или прогресия

Рецидив Загуба на критериите за клинично подобрение Загуба на отговора към анемията за най-малко 1 месец Загуба на отговора на слезката за най-малко 1 месецб Цитогенетична ремисия

Необходими са поне 2 цитогенетични изследвания през 6 месеца, включващи най-малко 10 метафази Пълна ремисия: негативизиране на аномалиите Частична ремисия: ≥50% редукция на аномалните метафазив Молекуларна ремисия

Необходими са поне 2 изследвания от периферни неутрофили през 6 месеца Пълна ремисия: негативизиране на аномалиите Частична ремисия: ≥50% редукция на мутационния товаг Цитогенетичен/мол екуларен рецидив

Повторна поява на цитогенетични или молекуларни абнормности, доказани чрез повтарящи се тестове ГРГ – горна референтна граница а Отговорът на слезката се оценява чрез ЯМР или КТ б Необходими са нови цитогенетични и молекуларно-биологични изследвания в Парциален отговор може да се изчисли при наличие най-малко на 10 абнормни метафази при диагностицирането г Парциален отговор може да се изчисли при наличие най-малко на 20% мутантни алели при диагностицирането

Б.

КРИТЕРИИ ЗА

ПРОВЕЖДАНЕ И

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА

ЛЕЧЕНИЕТО С

ПЕРОРАЛНА ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ МАЛИГНЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КРЪВТА И

КРЪВОТВОРНИТЕ ОРГАНИ

1. Оценката на терапевтичния отговор при пациенти с остри и хронични левкемии, миелопролиферативни неоплазии, миелодиспластични/ миелопролиферативни неоплазии и миелодиспластични синдроми се планира взависимост от конкретната нозологична единица след всеки индукционен и консолидационен курс и след не по-малко от всеки 2-3 противорецидивни курса, при завършване на лечението, при съмнение за прогресия или рецидив, в хода на лечение или проследяване.

Дефинират се следните категории на отговор – пълна ремисия, пълна ремисия без възстановяване на хематологични показатели, неуспех, рецидив. Оценката се основава на изследване на хематологичните показатели, по преценка костномозъчно изследване/аспирация или биопсия и допълнителни лабораторни изследвания.

При неврологична симптоматика и съмнение за засягане на ЦНС се провежда изследване на ликвор и КТ на глава.

2. Оценката на терапевтичния отговор при пациенти с лимфоидни неоплазии – лимфоми, се планира след всеки 3-4 курса на лечение, след провеждане на лъчелечение, при завършване на лечението и при съмнение за прогресия или рецидив, в хода на лечение или проследяване. Дефинират се следните категории на отговор – пълен отговор, частичен отговор, стабилно заболяване, прогресия, рецидив. Оценката включва хематологични и клинико-химични изследвания, образно изследване на гръден кош, корем и малък таз и костномозъчна биопсия при данни за ангажиране.

3. Оценката на терапевтичния отговор при пациенти с плазмоклетъчни неоплазии включва изследване на хематологични показатели, имунохимично изследване на серум и/или урина и/или ликвор, костномозъчно изследване -аспирация и/или биопсия, клиникохимични и други специализирани изследвания по преценка след всеки 3-4 курса на лечение, преди мобилизация, при завършване на лечението и при съмнение за прогресия или рецидив, в хода на лечение или проследяване. Изследването на β2-М дава информация за динамиката на туморния обем. Рентгенологични и КТ изследвания на не по-малко от две зони се провеждат към диагнозата, МРТ се провежда по показания. Дефинират се следните категории на отговор – пълен отговор (CR), строго дефиниран (sCR); много добър частичен отговор (VGPR), частичен отговор (PR); стабилно заболяване, прогресия, рецидив.

4. Критерии за терапевтичен отговор при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия на лечение с инхибитор на Bruton- тирозинкиназата (Ибрутиниб)

Табл. Критерии за терапевтичен отговор при лечение на хронична лимфоцитна левкемия (съгласно IWCLL с модификации)

ПАРАМЕТРИ

Пълен отговор Частичен отговор Прогресия

Лимфаденомега лия

Не по-големи от 1.5 см Намаление ≥ 50% Увеличение ≥ 50% Размер на черен дроб и/или далак

Нормални размери Намаление ≥ 50% Увеличение ≥ 50% Конституционалн и симптоми липсват някой някой Полиморфонуклеарни левкоцити

> 1.5х109/Л > 1.5х109/л или > 50%

Циркулиращи клонални В- малко увеличение над изходното ниво липсват Намаление ≥ 50% от изходното ниво

Увеличение ≥ 50% над изходното ниво*** лимфоцити Тромбоцитен брой

Намаление с ≥ 50% от секундерното изходно ниво Хемоглобин >110г/л (без хемотрансфузия и без еритропоетин)

>100х109/л >100х109/л или увеличение с ≥ 50% над изходното ниво

Намаление с > 20г/л от секундерното изходно ниво Костен мозък Нормоцелуларен, 30% лимфоцити, без Влимфоидни нодули

>110г/л или Увеличение с ≥ 50% над изходното ниво

50% редукция на костномозъчната инфилтрация или Влимфоидни нодули

Увеличение на лимфоцитите > 30% от нормалното

*** Увеличение ≥ 50% над изходното ниво не следва да се категоризира като “Прогресия” при лечение с инхибитор на Bruton тирозин киназата в случаите, при които липсва друга изява на заболяването.

5. Критерии за терапевтичен отговор при пациенти на лечение с phosphodiesterase- ll инхибитор (Анагрелид)

Оценка на терапевтичния отговор се провежда ежемесечно.

- Пълeн терапевтичен отговор - тромбоцитен брой по-малко от 400х109/л с приемлив профил на странични ефекти

- Частичен терапевтичен отговор - тромбоцитен брой по-малко от 600х109/л с приемлив профил на странични ефекти

6. Критерии за терапевтичен отговор при пациенти на лечение с тромбопоетинови агонисти (Eltrombopag olamine).

Оценка на терапевтичния отговор се провежда ежемесечно. - Пълна ремисия- тромбоцитен брой повече от 100х109/л - Частична ремисия - тромбоцитен брой повече от 30х109/л. - Спиране на лечението, ако след 4 седмици терапия с доза 75мг дневно, броят на тромбоцитите не се е повишил до нива 30х109/л, които не са рискови за клинично значимо кървене. Решението за спиране или продължаване на лечението се взема от клинична комисия по хематология след всяка проведена АПр№8.

В. КРИТЕРИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ И ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО ПРИ

СОЛИДНИ ТУМОРИ

Перорална химиотерапия и прицелна перорална противотуморна терапия се провежда при пациенти със солидни тумори при наличие на морфологично потвърдена диагноза, с необходимост от съответната терапия, след решение на Обща онкологична комисия и на клиничната онкологична комисия по химиотерапия, съобразени с Фармако-терапевтичното ръководство по медицинска онкология, прието на заседание на НСЦРЛП, публикувано на електронната страница на НСЦРЛП, предложено от работна група на Българското онкологично научно дружество (БОНД), съобразени със ЗЛПХМ и Наредба № 4 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти. Лечението продължава при наличие на данни за стациониране или клинична ремисия, потвърдени с образните изследвания, както и при липса на противопоказания за продължаването му.

В обхвата на тази амбулаторна процедура е проследяване на болни със солидни тумори, лекувани с лекарствените продукти за перорална химиотерапия и прицелна перорална противотуморна терапия, посочени в Приложение № 2 на Позитивния лекарствен списък и списък, публикуван на електонната страница на НЗОК, където са посочени и МКБ-код на диагнозите, показани за лечение със съответните лекарствени продукти. Г. КРИТЕРИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ И ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО ПРИ

СОЛИДНИ ТУМОРИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ ЛИЦА ПОД 18 Г.

Перорална химиотерапия и прицелна перорална противотуморна терапия се провеждат при пациенти със солидни тумори/ злокачествени хематологични заболявания при наличие на морфологично потвърдена диагноза, с необходимост от съответната терапия, след решение на клинична комисия по детска клинична хематология и онкология, съобразена с Фармакотерапевтичното ръководство по детска клинична хематология и онкология, прието на заседание на НСЦРЛП, публикувано на електронната страница на НСЦРЛП, предложено от работна група на Българското медицинско дружество по детска хематология и онкология дружество (БМДДХО), съобразено със ЗЛПХМ и Наредба № 4 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти. Лечението продължава при наличие на данни за стациониране или клинична ремисия, потвърдени с образните изследвания, както и при липса на противопоказания за продължаването му. В обхвата на тази амбулаторна процедура е проследяване на болни под 18 год. възраст и „млади възрастни“, лекувани с лекарствените продукти за перорална химиотерапия и прицелна перорална противотуморна терапия, посочени в Приложение №2 на Позитивния лекарствен списък и списък, публикуван на електонната страница на НЗОК, където са посочени и МКБ-код на диагнозите, показани за лечение със съответните лекарствени продукти.

Д. КРИТЕРИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧЕН ОТГОВОР ПРИПАЦИЕНТИ С ПОЛИЦИТЕМИЯ ВЕРА НА ЛЕЧЕНИЕ С JAK – ИНХИБИТОРИ (РУКСОЛИТИНИБ)

- контрол на хематокрита <45% при мъже и <42% при жени, постигане на постоянен тромбоцитен брой <400х109/l, липса на левкоцитоза;

- минимално прилагане на флеботомии; - ако е била налице спленомегалия, нормализиране размера на слезката след 3месечно лечение.

Критерии за отговор при лечение на полицитемия вера (ПВ) (Barosi G, et al. Revised response criteria for polycythemia vera and essential thrombocythemia: an ELN and IWG-MRT consensus project. Blood. 2013 Jun 6;121(23):4778-81)

Пълна ремисия (Complete remission)

A Продължително (най-малко 12 седмици) възстановяване на свързаните с болестта симптоми, включително палпируема хепатоспленомегалия, голямо подобрение на симптомите* И В Продължителна (най-малко 12 седмици) ремисия на ПКК, която се определя като: хематокрит <0,45 без флеботомии; тромбоцита <400x10 9/л, левкоцита <10x10 9/л И

С Без данни за прогресия на заболяването и липса на всякакви хеморагични или тромботични инциденти И D Хистологична костномозъчна ремисия, дефинирана като наличие на адекватен за възрастта нормоцелуларитет, изчистване на трилинейната хиперплазия и липса на ретикулинова фиброза > 1 степен Частична ремисия (Partial remission)

С Без признаци на прогресия на заболяването и липса на всякакви хеморагични или тромботични инциденти И D Без данни за хистологична костномозъчна ремисия, дефинирана като персистенция на трилинейната хиперплазия Липса на отговор (No response)

Всеки отговор, който не покрива критериите за частична ремисия.

Прогресия на заболяването (Progressive disease)

Tрансформация в пост-ПВ миелофиброза, МДС или остра левкемия

* Голямо подобрение на симптомите (>10 точки намаление) в MPN-SAF TSS (Revised response criteria for polycythemia vera and essentia thrombocythemia: an ELN and IWG- MRT consensus project)“

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА Диагностични и лечебни дейности и услуги при приключване на амбулаторната процедура: 1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

1.1. анализирани резултати от проведените медико-диагностични изследвания и данните от клиничния преглед;

1.2. извършена оценка на терапевтичния отговор на съответното лекарствено средство и изготвена писмена препоръка за продължаване на лечението или насочване към клинична онкологична комисия по химиотерапия/клинична хематологична комисия при необходимост от промяна или преустановяване на лечението.

2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.:

2.1. последващи прегледи и изследвания за проследяване на терапевтичния отговор; 2.2. нужда от промяна или продължаване на диагностиката и лечението в болнични условия (при усложнения от лечението, влошаване на състоянието);

2.3. рехабилитация. В зависимост от резултатите на проведените медико-диагностични изследвания и данните от клиничния преглед се извършва оценка на терапевтичния отговор на съответното лекарствено средство и се дава писмена препоръка за продължаване, промяна или преустановяване на лечението, отразена в медицинската документация.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА 8.1. Основен документ за проведените дейности по амбулаторната процедура е “История на заболяването”/онкологично досие.

8.2. Амбулаторната процедура се документира в „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 8).

8.3. Амбулаторната процедура приключва с писмена експертна препоръка за продължаване, корекция или преустановяване на лечението.

ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Кои са най-честите оплаквания, предизвикани от злокачествени тумори и малигнените хемопатии?

Как се лекуват злокачествени тумори или малигнените хемопатии? Лечението е комплексно, като се прилагат в различна последователност оперативно, лъчево или лекарствено лечение. Основни локални методи на лечение са оперативно и лъчелечение. Лекарственото лечение се използва в определени случаи преди операцията, за да се намали обема на тумора и да се съхрани оперирания орган. В някои случаи, когато се установи, че туморът не може да се премахне оперативно, поради проникването му в околните органи или при наличие на разсейки, химиотерапията най-често остава единствен метод на лечение.

Вие ще получите подробна инструкция за медикаментите, които се използват за Вашето лечение.

Какви усложнения може да настъпят при провеждане на системно противотуморно лекарствено лечение?

Усложненията от провежданото лечение са свързани предимно с използваните противотуморни лекарства:

Моля, обърнете се към лекаря, назначаващ Вашето лечение, за допълнителна информация.

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 9 АМБУЛАТОРНО НАБЛЮДЕНИЕ/ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗА 2.1.КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10 Z09.7 Последващо изследване след комбинилрано лечение по повод на други състояния Кистозна фиброза Включва: муковисцидоза E84.0 Кистозна фиброза с белодробни прояви E84.1 Кистозна фиброза с чревни прояви Мекониум илеус† (P75*) E84.8 Кистозна фиброза с други прояви Диспансерно наблюдение при муковисцидоза се кодира с код Z09.7 „Последващо изследване след комбинилрано лечение по повод на други състояния“ и се вписва като основна диагноза. Като втори код задължително се посочва някоя от останалите диагнози в амбулаторната процедура за определяне на заболяването.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

2.2.ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ 92001-00 Друга физиологична оценка 41849-00 Ларингоскопия 41898-00 Фиброоптична бронхоскопия 41889-00 Бронхоскопия 11810-00 Изследване на гастро-езофагеален рефлукс, включващ 24 часа рН мониторинг 30473-00 Панендоскопия до дуоденума 30473-06 Панендоскопия до илеума с биопсия 30473-01 Панендоскопия до дванадесетопръстника с биопсия 32090-00 Фиброоптична колоноскопия до цекума 32084-00 Фиброоптична колоноскопия до флексура хепатика 32090-01 Фиброоптична колоноскопия до цекума, с биопсия 30484-00 Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) 57912-00 Рентгенография на друга лицева кост 57901-00 Рентгенография на череп 60100-00 Томография 58500-00 Рентгенография на гръден кош

60503-00 Флуороскопия

Кодирай също когато е направена: • инсуфлация с въздух (59763-00 [1999]) 58909-00 Контрастно изследване на фаринкс, хранопровод, стомах или дуоденум 58915-00 Контрастно изследване на тънки черва 58912-00 Контрастно изследване на фаринкс, хранопровод, стомах или дуоденум с последващо изследване до дебело черво 58900-00 Рентгенография на корем 56401-00 Компютърна томография на корем 57512-03 Рентгенография на ръка и китка 55036-00 Ултразвук на корем 90901-05 Магнитно резонансна томография на корем 12306-00 Костна денситометрия с помощта на двойно енергийна рентгенова абсорбциометрия 12309-00 Костна денситометрия с помощта на количествена компютърна томография 91920-03 Изследване за албумин в урината Микроалбуминурия 91920-05 Изследване за уробилиноген в урината 91920-06 Изследване на pH на урина 91920-07 Изследване за кетотела в урината 91920-08 Изследване на захар в уринна проба 91920-13 Изследване за амилаза в урината 91920-14 Изследване за белтък в урината 91920-15 Изследване за пикочна киселина в диурезата 9192016 Изследване за билирубин в урината 91920-17 Изследване за нитрити в урината 91920-18 Изследване за кетони в урината 11800-00 Тест за моториката на хранопровод 11503-12 Измерване на тотален белодробен капацитет 11700-00 Друга електрокардиография [EКГ] 13310-00 Пулсова оксиметрия (пулсоксиметрия)

92057-00 Телеметрия Електрографично мониториране Не включва: тези при тестване на кардио дефибрилатор или пейсмейкър (виж блок [1856])

13842-01 Измерване на артериални кръвни газове 13311-00 измерване на газове на смесена венозна кръв 91929-02 Микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс за култура и чувствителност 92184-02 Микроскопско изследване на проба от трахея, бронх, плевра, бял дроб, друга гръдна проба и храчка за култура и чувствителност

91937-02 Микроскопско изследване на кръв за култура и чувствителност 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC 91910-05 Диференциално броене на левкоцити – визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване 91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите 91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ 91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ 91910-30 Клинично-химични изследвания за алкална фосфатаза (АФ) 91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза 91915-00 Други имунологични изследвания 91910-33 Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий 91910-34 Клинично-химични изследвания за Калций 91910-38 Клинично-химични изследвания за хлориди 91910-39 Клинично-химични изследвания за магнезий 91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин 91910-14 Клинично-химични изследвания за урея 91910-25 Клинично-химични изследвания за пикочна киселина 91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин 91910-24 Клинично-химични изследвания за гликиран хемоглобин 91910-09 Изследване на протромбиново време 91919-01 Друго патоморфологично изследване на проба от горния храносмилателен тракт 91919-03 Микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения за бактериална намазка 91919-04 Микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения за култура 91919-05 Микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения за култура и чувствителност 91919-09 Микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения за паразитология 91939-14 Изследване на фекална еластаза и калпротектин 91939-15 Количествено определяне на електролити в потта. Пилокарпинов тест

2.3.ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ 96067-00 Хранителни/диетични консултации или образование 96072-00 Предписани/самостоятелно избрани медикаменти, консултиране или обучение Забележка: Медикаментозни консултация или обучение включва съвет за действие/ефект (странични или други) на лекарствата, върху управлението на лекарствения режим и върху изписването на медикаменти. Включва също съвет за предпазване от странични лекарствени ефекти и осигуряване на обучителни материали относно медикаментозното лечение. Този съвет може да бъде даден на клиентите или на други доставчици на услуги. Не включва: консултация или обучение за системите за доставка на медикаменти (96071-00 [1867]) съвети или обучение при привикване към субстанции (96073-00 [1867]) 96138-00 Двигателна терапия, дихателна система [дишане] 92043-00 Респираторен медикамент, прилаган чрез небулизатор

92044-00 Друго кислородно обогатяване 96157-00 Неинцизионен дренаж на дихателни пътища

Ръчно изчистване на респираторна секреция (изсмукване) Постурален дренаж Изчистване на храчки/раздвижване (чрез мануална хипервентилация) Включва: активен цикъл от дихателни техники [ACBT] техника на форсирана експирация [FET] с използване на техники/устройства като: • перкусия • разклащане • вибратор Забележка: Постурален дренаж – позициониране, позволяващо гравитацията да подпомогне екскреция на секрети от белите дробове и да увеличи вентилацията Не включва: такава, включваща интубация (виж блок [568]) 96202-07 Ентерално приложение на фармакологичен агент, хранително вещество 96098-00 Подпомагане на парантерално хранене 96200-06 Подкожно приложение на фармакологичен агент, инсулин 96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит 96199-02 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, противоинфекциозен агент 96199-03 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, стероид 96199-09 Интравенозното приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Съгласно приложение № 12 на Наредба № 2 от 2016 г. за заболяването муковисцидоза се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение) и лечебните заведения, които сключват договор с НЗОК за изпълнение на амбулаторна процедура "Амбулаторно наблюдение/диспансеризация на муковисцидоза", задължително сключват и за клинична пътека "Диагностика и лечение на муковисцидоза"

Лечебното заведение, изпълнител на амбулаторната процедура, осигурява комплексно диспансерно наблюдение и проследяване на лечението на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения.

Процедурата се заплаща от НЗОК само за пациенти, които в съответния отчетен период не са провеждали лечение по КП „Диагностика и лечение на муковисцидоза".

За всеки пациент се заплащат отчетените диспансерни прегледи, които не могат да надвишават 4 (четири) годишно в рамките на НРД – един на всеки 3 месеца.

Амбулаторната процедура се отчита с лист за диспансерно наблюдение, който става неразделна част от медицинската документация на пациента.

Обемът на изследванията и консултациите влиза в цената на амбулаторната процедура. При първоначална диспансеризация общият брой прегледи, изследвания и консултации за пациента за съответната година в рамките на НРД се определя пропорционално на оставащите месеци до края на действие на НРД.

Алгоритъмът е съобразен с Българските стандарти за диагностика и лечение, разработени под егидата на Асоциация Муковисцидоза в България и базирани на Европейските директиви и препоръките за поведение (Standarts of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus)

Амбулаторната процедура се счита за завършена, когато е извършен не по-малко от следния задължителен обем дейности: общ клиничен статус (92001-00)

96072-00- Предписани/самостоятелно избрани медикаменти, консултиране или обучение изследване на урината (91920-03/ 91920-05/91920-06/ 91920-07/91920-08 / 91920-13/91920-14/ 91920-

15/ 9192016/ 91920-17/91920-18) 11503-12 измерване на тотален белодробен капацитет измерване на абсолютен белодробен обем - за лица над 6 годишна възраст с кистозна фиброза с белодробни прояви - пулсоксиметрия, телеметрия или КГА (13310-00/92057-00 или 13842-01) - 92184-02 микробиологично/микроскопско изследване на проба от трахея и/или бронх и/или плевра и/или бял дроб и/или друга гръдна проба и/или храчка за култура и чувствителност - Пълна кръвна картина с ДКК, СУЕ (91910-04/91910-05/91910-07) За деца под 6 години : - общ клиничен статус(92001-00) - 96072-00- предписани/самостоятелно избрани медикаменти, консултиране или обучение - изследване на урината - (91920-03/ 91920-05/91920-06/ 91920-07/91920-08 / 91920-13/91920-14/

91920-15/ 9192016/ 91920-17/91920-18) - пулсоксиметрия, телеметрия или КГА (13310-00/92057-00 или 13842-01)

При необходимост, в рамките на диспансерното наблюдение и проследяване на пациентите се извършват и други диагностични процедури, както и терапевтични процедури, които се отразяват в „Лист за диспансерно наблюдение“

4. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност „Педиатрия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Педиатрия“, от обхвата на медицинската специалност „Детска пневмология и фтизиатрия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Педиатрия“, от обхвата на медицинската специалност „Детска гастроентерология“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Педиатрия“ (за лица под 18 години), и от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“, от обхвата на медицинската специалност „Гастроентерология“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Гастроентерология“ (за лица над 18 години).

4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И

ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА

БОЛНИЧНА ПОМОЩ

За лица под 18 г.:

Процедурата се изпълнява в лечебни заведения за болнична помощ с разкрити:

Клиника/отделение с III ниво на компетентност Педиатрия, съгласно медицински стандарт „Педиатрия“;

Клиника/отделение с III ниво на компетентност по Детска пневмология и фтизиатрия;

Клиника/отделение с III ниво на компетентност по Детска гастроентерология;

Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с горепосочените медицински стандарти.

За лица над 18г.:

Процедурата се изпълнява в лечебни заведения за болнична помощ с разкрити:

Клиника/отделение с III ниво на компетентност по Пневмология и фтизиатрия, съгласно медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“;

Клиника/отделение с III ниво на компетентност по Гастроентерология, съгласно медицински стандарт по „Гастроентерология“;

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Диагностично-консултативен блок към ЛЗБП 2. Клинична лаборатория 3. Клинична микробиология 4. Образна диагностика 5. Структура за функционално изследване на дишането

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПРОЦЕДУРАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА

ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за изпълнението на отделните дейности по тази КПр и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1.Структура по медицинска генетика – не се изисква договор с НЗОК 3.Клинична паразитология 4.Клинична патология

4.б. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ИЗИСКВАНИЯ ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ .

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години: Наличният брой специалисти в лечебното заведение и тяхната квалификация отговаря на медицинския стандарт по съответната медицинска специалност на структурите, разкрити в лечебното заведение, съгласно т.I от тази амбулаторна процедура.

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години: Наличният брой специалисти в лечебното заведение и тяхната квалификация отговаря на медицинския стандарт по съответната специалност на структурите, разкрити в лечебното заведение, съгласно т.I от тази амбулаторна процедура.

5. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедура:

1. Амбулаторно наблюдение на пациенти с доказана кистозна фиброза:

1.1. обща оценка на състоянието на болното дете и контрол по отношение на протичането на заболяването (физикални прегледи на обективното състояние, изследване на рентгеноморфологични промени, изследване на клинико-лабораторни показатели, бактериално носителство, функционално състояние на дихателната и храносмилаелната системи;

1.2. контрол на терапевтичното поведение, провеждано в домашни условия и преценка на ефекта от проведеното комплексно лечение до момента;

1.3. ревизия на трапевтичната схема и предписване на лечение и диетичен режим; 1.4. обучение на пациента и неговите близки и др.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на амбулаторната процедура:

1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

1.1. извършен клиничен преглед; 1.2. изпълнени диагностични и терапевтични процедури; 1.3. уточнено домашно лечение.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

8.1. Документ за проведените дейности по амбулаторна процедура е бл. МЗ-НЗОК № 9 „Лист за диспансерно наблюдение“. Попълва се при всяка проведена процедура и се съхранява в лечебното заведение.

8.2. Извършените: клиничен преглед; специализирани или високоспециализирани дейности и специализирани или високоспециализирани медико-диагностични дейности, кактко и извършените консултации с други специалисти се отразяват в бл. МЗ-НЗОК № 9 „Лист за диспансерно наблюдение“ и се отчитат в РЗОК.

8.3. В края на всяка календарна година като част от дейността по диспансерното наблюдение допълнително се изготвя и „Етапна епикриза“ (Приложение 1).

Приложение 1 Наименование на лечебното заведение:…………………………………………………… Адрес:……………………………….…….... Тел:………………………………………..... Fax…………………………………………… e-mail:………………………………………..

Етапна епикриза на

Име……………………………Презиме…………………………Фамилия……………………

ЕГН…………………………………..

С диагноза – Муковисцидоза МКБ код: ………….

За периода ………………………год.

1. Кратка фамилна анамнеза:

2. Кога за първи път е диагностицирано заболяването (възраст на болното дете):

2.1. Критерии за диагноза:

- Потен тест –

- Генетично изследване на детето (вид на генетичния дефект)

- Генетично изследване на родителите (вид на генетичния дефект)

3. Доказано микробиологично носителство с Pseudomonas aeroginosa за първи път (възраст на болното дете):

4. Начало на приложение на инхалаторна терапия с Tobramicin (възраст на дететo):

5. Проведени курсове с Tobramicin до момента:

6. Оценка на клиничното състояние на болното дете (ръст, тегло, психомоторно развитие, белодробен статус, количество експекторация за 24 часа, интелектуално развитие, емоционален тонус):

7. Резултат от контролно микробиологично изследване след поредния курс с Tobi:

8. Контролна рентгенография на белите дробове с подробно описание (само при показания):

9. Поносимост на лечение с Tobi. Наличие (или не) на нежелани реакции:

10. Брой хоспитализации през изминалия период (ако има такива) – описват се точно продължителността на болничния престой и мястото на лечение:

11. Контрол върху лечението с Tobi (как е бил осъществен):

12. Обща оценка на състоянието на болното дете и преценка на ефекта от проведеното комплексно лечение до момента:

Лекуващ лекар:

/Име, фамилия, длъжност/

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 10

НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С НЕВРОМУСКУЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА НЕИНВАЗИВНА ВЕНТИЛАЦИЯ

1. Продължителност 12 часа 2.1 КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Спинална мускулна атрофия и сродни синдроми

G12.0 Детска спинална мускулна атрофия, I тип [Werdnig-Hoffman]

G12.1 Други наследствени спинални мускулни атрофии Прогресираща булбарна парализа при деца [Fazio-Londe] Спинална мускулна атрофия: • при възрастни • детска форма, тип II • дистална • юношеска форма, тип III [Kugelberg-Welander] • скапуло-перонеална форма

G12.2 Болест на двигателния неврон Прогресираща: • булбарна парализа • спинална мускулна атрофия

G12.8 Други спинални мускулни атрофии и сродни синдроми

Първични мускулни увреждания

G71.0 Мускулна дистрофия Мускулна дистрофия: • автозомно-рецесивна от детски тип, наподобяваща дистрофията на Duchenne или Becker • доброкачествена [Becker] • доброкачествена скапуло-перонеална с ранни контрактури [Emery-Dreifuss] • дистална • фацио-скапуло-хумерална • пояс-крайник • на очните мускули • околофарингеална • скапуло-перонеална • злокачествена [Duchenne]

G71.1 Миотонични увреждания Дистрофична миотония [Steinert]

G71.2 Вродени миопатии Вродена мускулна дистрофия: • БДУ • със специфични морфологични увреждания на мускулното влакно Болест: • на централното ядро • миниядрена • мултиядрена Диспропорция на типовете влакна Миопатия: • миотубуларна (центроядрена) • немалинова

G71.3 Митохондриална миопатия, некласифицирана другаде

G71.8 Други първични мускулни увреждания

G72.4 Възпалителна миопатия, некласифицирана другаде

E74.0 Болест на натрупването на гликоген

Гликогеноза тип II, болест на Помпе

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

2.2. ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Изследване на съня

12203-00 Полисомнография Полисомнография при изследване на сънна апнея Забележка: Изследване на сънна апнея – включва продължително мониториране на кислородна сатурация и дишане, използвайки многоканален полиграф (полисомнограф), и записи на EEГ, EOГ, субментално EMГ, предно тибиално

Амбулаторна непрекъсната електрокардиография [ЕКГ ]

Включва: интерпретация и доклад за записите анализ, базиран на микропроцесор Не включва: такава с < 12 часа – пропусни кода

11709-00 Амбулаторен непрекъснат холтер електрокардиографски запис Включва: с използване на система, способна на сравняване и пълно откриване на запис

Други сърдечно-съдови диагностични тестове, измервания или изследвания

92057-00 Телеметрия Електрографично мониториране Не включва: тези при тестване на кардио дефибрилатор или пейсмейкър (виж блок [1856]) 13310-00 Пулсова оксиметрия (пулсоксиметрия)

Друго измерване на дихателна функция

11503-12 Измерване на тотален белодробен капацитет Измерване на абсолютен белодробен обем

Мониторинг на съдово налягане

11600-03 Мониториране на системно артериално налягане

1858

Диагностични тестове, измервания или изследвания, кръв и кръвотворни органи

13842-01 Измерване на артериални кръвни газове

Друго измерване на дихателна функция

11503-10 Измерване на газова обмяна Измерване на газова обмяна, включваща едновременно вземане на артериална кръв и издишан въздух с измерване на парциално налягане на кислород и въглероден двуокис в кръвта и въздуха Не включва: интра-артериално канюлиране за кръвно-газов анализ (13842-00 [1858])

1923

Хематологични изследвания

91910-05 Диференциално броене на левкоцити – визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване

91910-09 Изследване на протромбиново време

91913-01 Изследване на тромбоцити по показания:

91910-08 Изследване на време на кървене по показания:

91913-04 Изследване на време на съсирване по показания:

91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

по показания:

91910-11 Изследване на фибриноген

1924

Биохимични изследвания

91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-15 Клинично-химични изследвания за общ билирубин

91910-17 Клинично-химични изследвания за общ белтък

91910-18 Клинично-химични изследвания за албумин

91910-41 Клинично-химични изследвания за йонограма по показания:

91910-14 Клинично-химични изследвания за урея по показания:

91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ по показания:

91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ по показания:

91910-31 Клинично-химични изследвания за алфа-амилаза

2.3 ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Венозна катетеризация

90220-00 Катетеризация/канюлизация на друга вена

Умения, придобити по време на движение

при изпълнение на упражнения, с цел подобряване кондицията на тялото, подобряване на здравето или поддържане на форма или като средство за корекция на деформитет или възстановяване на органни и телесни функции до състояние на здраве.

96129-00 Терапия с упражнение, цяло тяло Двигателна терапия БДУ Обща двигателна терапия като гимнастически групи, плуване

Други терапевтични интервенции на дихателна система

92043-00 Респираторен медикамент, прилаган чрез небулайзер Овлажняваща терапия

92044-00 Друго кислородно обогатяване

Неинвазивно вентилаторно подпомагане

Bi-ниво позитивно въздушно налягане [BiPAP] Продължително позитивно въздушно налягане [CPAP] Непостоянна маска CPAP Дишане с променливо позитивно налягане [IPPB] Вентилация с променливо позитивно налягане [IPPV] Неинвазивна маскова вентилация [NIMV] Неинвазивна вентилация под налягане [NIPV] Включва: вентилационно подпомагане с: • лицева маска • орално парче • назална маска (възглавнички) (канюли) • назална, назофарингеална тръба Не включва: такава с:

• ендотрахеална интубация (виж блок [569]) • трахеостомия (виж блок [569])

92209-00 Грижа и поддържане на неинвазивно вентилаторно подпомагане, ≤ 24 часа

96199-02 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, противоинфекциозен агент Прилагане на фармакологичен агент чрез: • инфузионен порт • Port-A-Cath • резервоар (подкожен) • устройство за съдов достъп • венозен катетър Кодирай също когато е направена: • поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766]) • зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920]) Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок

[741])

96199-03 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, стероид Прилагане на фармакологичен агент чрез: • инфузионен порт • Port-A-Cath • резервоар (подкожен) • устройство за съдов достъп • венозен катетър Кодирай също когато е направена: • поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766]) • зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920]) Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок

[741])

Изискване: Амбулаторната процедура се счита за завършена, ако са приложени и отчетени задължително диагностичните процедури 11709-00 и 92057-00/13310-00 и терапевтична процедура 92209-00.

Диагностична клинична процедура с код 11503-10 Измерване на газова обмяна, се прилага по показания при постъпване и до края на престоя. Мониторирането на показатели на дихателни газове да се приеме като мониториране на SatO2. Диагностична процедура с кодове от блокове 1923 и 1924, се прилагат при постъпване и по индикации до края на престоя.

Когато се използват кодовете от блокове 1923 и 1924, се извършват и кодират необходимите кодове от блоковете, като всички кодове на изследвания от блоковете се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП.

УСЛОВИЯ ЗА

СКЛЮЧВАНЕ НА

ДОГОВОР ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА:

Клиничната процедура включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност „Анестезиология и интензивно лечение”, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, в обхвата на медицинската специалност „Вътрешни болести“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Вътрешни болести“, в обхвата на медицинската специалност „Нервни болести“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Нервни болести“, и в обхвата на медицинската специалност „Педиатрия“, осъществявана на трето ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Педиатрия“.

Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицинските стандарти по „Анестезия и интензивно лечение”, „Вътрешни болести или Педиатрия” и „Нервни болести”.

4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ,

НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ

И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ – ЗА КАИЛ/ОАИЛ, ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ, ПЕДИАТРИЯ И НЕРВНИ БОЛЕСТИ С III НИВО НА КОМПЕТЕНТНОСТ

Задължително звено/медицинска апаратура

КАИЛ/ОАИЛ ІІІ ниво на компетентност или клиника/отделение по вътрешни болести ІІІ ниво на компетентност или клиника/отделение по педиатрия ІІІ ниво на компетентност или клиника/отделение по нервни болести III ниво на компетентност с осигурено 24 часово дежурство (физическо присъствие в структурата) на лекар/лекари със специалност анестезиология и интензивно лечение, вътрешни болести, педиатрия или неврология в съответната структура. 2. Клинична лаборатория – минимум II ниво

3. Образна диагностика - рентгенов апарат за графия

4. Микробиологична лаборатория

4б. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА

ПРОЦЕДУРА

3.1 За МБАЛ с клиника по вътрешни болести/педиатрия ІІІ-ниво – лекари със специалност по вътрешни болести/педиатрия и втора специалност Пулмология/Детска пулмология.

3.2 За МБАЛ с отделение по нервни болести ІІІ-ниво – лекари със специалност по нервни болести или детска неврология.

3.3 За МБАЛ с КАИЛ/ОАИЛ ІІІ-ниво – лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение, съгласно медицински стандарт „Анестезиология и интензивно лечение“.

5. ИНДИКАЦИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

5а. ИНДИКАЦИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедура:

 амбулаторно наблюдение на пациенти с невромускулни заболявания и клинични признаци за хронична дихателна слабост, с вече назначено подпомагане на дишането с неинвазивна вентилация (CPAP или BIPAP), за проследяване ефективността на дихателното подпомагане според състоянието на пациента;

 обучение на пациента и неговите близки.

Забележка: НЗОК заплаща еднократно годишно за лечение на един пациент по амбулаторната процедура.

5б. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедурата:

 амбулаторно наблюдение на пациенти с невромускулни заболявания и клинични признаци за хронична дихателна слабост, с вече назначено подпомагане на дишането с неинвазивна вентилация (CPAP или BIPAP), за проследяване ефективността на дихателното подпомагане според състоянието на пациента;  обучение на пациента и неговите близки. При паценти с невромускулни заболявания и в зависимост от амбулаторния им статус (двигателни функции) се препоръчва поне 1-2 пъти годишно изследване на форсиран витален капацитет в седнало положение, по преценка – измерване на кислородната сатурация чрез пулсоксиметрия и алкално-киселинното състояние. Възможните дихателни интервенции при пациенти с невромускулни заболявания в зависимост от конкретното функционално състояние включват:

- Физиотерапевтични техники за подобряване на дихателните обеми при форсиран витален капацитет под 40% от очакваното или < 1.25 L.

- Техники за мануално или механично асистирано откашляне. - Неинвазивна вентилация по време на нощен сън. Показана е при пациенти с някои от следните прояви: признаци или симптоми за хиповентилация (особено рискови са пациентите с форсиран витален капацитет под 30% от очакваното); базисно SpO2 <95% и/или CO2 >45 mm Hg в будно състояние; апнеа/хипопнеа индекс над 10 за час при полисомнография или четири или повече епизода на SpO2 <92% или спадания на SpO2 поне 4% за час сън; данни за значима сънна апнеа при полисомнография.

- Неинвазивна вентилация през деня. Обикновено се прилага при пациенти вече поставени на вентилация по време на нощен сън и при: собствена преценка на пациента за нужда от продължаване на вентилирането и в будно състояние; проблеми с преглъщането поради диспнеата, което се коригира чрез вентилаторно подпомагане; невъзможност да се изговори цяло изречение без задъхване и/или симптоми на хиповентилация и базисно SpO2 <95% и/или CO2 >45 mm Hg в будно състояние. Продължителната неинвазивна вентилация (с асистирано подпомагане на откашлянето) може да подпомогне ендотрахеалната екстубация при пациенти интубирани по време на остро заболяване или по време на анестезия, което да се последва при възможност от неинвазивна вентилация по време на нощен сън.

7. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на амбулаторната процедура:

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

 компенсиране на дихателната недостатъчност с апаратна вентилация (BiPAP или CPAP) според актуалното състояние на пациента с оглед очаквания прогресиращ ход на заболяването;  обучен асистент/близък на пациента за проследяване на вентилацията в домашни условия. Процедурата се прилага по отношение на пациентите самостоятелно.

Престоят на пациента по амбулаторната процедура не се счита за престой по клинична пътека.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО ПРОЦЕДУРАТА 1. ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТА се документира в „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури” (бл.МЗ-НЗОК № 8).

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА

ИНФОРМИРАНО

СЪГЛАСИЕ – подписва се от родителя/настойника.

3. ОТЧИТАНЕТО се извършва с „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури” (бл.МЗ-НЗОК № 8) и електронен отчет в определен формат, съгласно изискванията на НЗОК. Документите се съхраняват в лечебното заведение за целите на контрола от оторизираните институции.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

При някои невромускулни заболявания със засягане на диафрагмата или дихателните мускули и с напредване на заболяването се препоръчва поне два пъти годишно изследване на дихателните функции. Това включва изследване на форсиран витален капацитет, пулсоксиметрия, капнография, АКР, при нужда – полиграфски запис или полисомнография поради развитие на дихателна слабост първоначално по време на нощен сън. Целта е дихателното подпомагане да започне навреме за да се намали риска от спешни приемания в болница за тежки дихателни инфекции и да продължи в домашни условия. Дихателното подпомагане се осъществява по следните стъпки – усвояване на техники за подобряване на откашлянето и увеличаване на дихателните обеми, неинвазивна вентилация. В случаите с поставяне на неинвазивна вентилация е необходим престой на болния в стационар за свикване с апарата и обучение на асистенти за обслужване в къщи. Пациентите периодично /1-2 пъти годишно/ или при промяна в състоянието трябва да постъпват за оценка на дихателното подпомагане, което може да се извършва по настоящата Процедура. Подтискане на дихателната активност при невъзможност за повлияване от неинвазивната вентилация изисква преценка за осигуряване на проходимост на дихателните пътища и включване на изкуствена (механична) белодробна вентилация (МВ).

При напредване на заболяването са необходими общи грижи: хранене, активни аспирации, тоалет на дихателните пътища, промени на положението в леглото и специфични грижи за болен на изкуствена белодробна вентилация с обучение на асистент за изписване в домашни условия.

При лечението се осигурява спазване правата на пациента, установени в Закона за здравето.

Правата на пациента се упражняват при спазване на Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

Пациентът се дехоспитализира след подобрение на основните жизнени функции.

Ако желаете да откажете лечение на Вашия близък, това трябва да направите писмено, с което да поемете рисковете за това действие.

След като прочетох горното, декларирам че съм информиран/а за заболяването, лечението, възможните усложнения, финансовите страни, както и за условията в болницата. Информиран съм и обучен за необходимите грижи в домашни условия.

Име......................................Презиме.................................Фамилия............................... Роднинска връзка............................................................................................................. Дата.....................................Подпис....................

Пациент ЕГН

Клинична пътека (наименование) КП №

Диагноза - код МКБ 10

Приложени медицински процедури по МКБ 9 КМ

Пролежани дни по КП от.....до....(дати/час)

Брой пролежани дни по КП

В Клиника/отделение (наименование)

Стая №/легло №

Пролежани дни по амбулаторна процедура с прилагано лечение от.....до....(дати/час)

Брой пролежани дни (леглодни) по амбулаторна процедура с прилагано лечение

В Клиника/отделение (наименование)

Стая/зала №/ легло №

I. Група

Характеристика Регистриране индикации за хоспитализация (Тежест на състоянието при хоспитализация)

1. Пациенти с невромускулни заболявания и клинични признаци за хронична дихателна слабост, с вече назначено

подпомагане на дишането с неинвазивна вентилация (CPAP или

BiPAP) за проследяване на състоянието в стационарни условия.

2. Пациенти, вече поставени на неинвазивна вентилация с клинични или лабораторни

признаци за декомпенсиране на дихателните функции и нужда от промяна режима на неинвазивно вентилиране.

Управител/директор на лечебното заведение

Началник на отделение/клиника

Лекуващ лекар

2.1 КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10 Обструктивна и рефлуксна нефропатия

Не включва: камъни в бъбрека и уретера без хидронефроза (N20.—) вродени обструктивни дефекти на бъбречното легенче и уретера (Q62.0—Q62.3) обструктивен пиелонефрит (N11.1) N13.2 Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни Не включва: с инфекция (N13.6) Камък в бъбрека и в уретера

Не включва: с хидронефроза (N13.2) N20.0 Камък в бъбрека Нефролитиаза БДУ Калкул или камък в бъбрека Отливъчен камък Камък в бъбрека N20.1 Камък в уретера Уретерален камък N20.2 Камък в бъбрека с камък в уретера

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

2.2 ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Друга рентгенография на пикочна система

58700-00 Рентгенография на пикочни пътища Обзорна бъбречна графия Включва: мехур бъбреци уретер уретра Не включва: контрастна: • цистография (58718-00 [1979]) • цистоуретрография (58721-00 [1979]) • пиелография (58706-00 [1978], 58715 [1979] и [1980]) • уретрография (58718-01 [1979])

Ултразвук на корем или таз

55038-00 Ултразвук на пикочни пътища Не включва: такава при изследване на коремни органи (55036-00 [1943]) трансректално изследване на простата, мехурно дъно и уретра (55600-00 [1943]) ултразвук на пикочен мехур (55084-00 [1943])

1932

Изследвания на урината

91920-11 Измерване на бъбречен клирънс в урината

91920-12 Химично изследване на урина

pH Белтък Билирубин Уробилиноген Глюкоза Кетони – по преценка на лекуващия лекар Относително тегло– по преценка на лекуващия лекар Нитрити– по преценка на лекуващия лекар Левкоцити Кръв

1926

Микробиологични изследвания

91920-02 Микробиологично/ Микроскопско изследване на урина за култура и чувствителност Включва: урокултура антибиограма

1923

Хематологични изследвания

1924

Биохимични изследвания

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-14 Клинично-химични изследвания за урея

91910-41 Клинично-химични изследвания за йонограма

2.3 ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Приложение на фармакотерапия

96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит Прилагане на фармакологичен агент чрез: • инфузионен порт • Port-A-Cath • резервоар (подкожен) • устройство за съдов достъп • венозен катетър Кодирай също когато е направена: • поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766]) • зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920]) Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок

[741])

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент Прилагане на фармакологичен агент чрез: • инфузионен порт • Port-A-Cath • резервоар (подкожен) • устройство за съдов достъп • венозен катетър Кодирай също когато е направена: • поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766]) • зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920]) Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741]) 96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент

96201-00 Интракавитарно приложение на антинеопластичен агент Изискване: Амбулаторната процедура се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, една от които задължително е образно изследване, и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по АКМП (две основни диагностични процедури, насочени към основната диагноза, една от които задължително е образно изследване, и една основна терапевтична процедура по АКМП, посочени в блок Кодове на основни процедури).

„Други неоперативни измервания на пикочо-половата система“ включва изследванията, посочени в блокове, с изключение на тези които са по преценка на лекуващия лекар, 1926 и 1932 по КСМП, които се считат за една диагностична процедура.

„Изследване на кръв“ включва изследванията, посочени в блокове 1923 и 1924 по АКМП, които се считат за една диагностична процедура.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в лечебно заведение, следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки или друг носител от него се предоставят на пациента срещу подпис.

4. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА Амбулаторната процедура се изпълнява в ДКЦ, МДЦ, МЦ с легла за лечение и наблюдение до 48 часа или в клиника/отделение най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Урология“, съгласно медицински стандарт „Урология“; най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Педиатрия“/ „Детска нефрология”, съгласно медицински стандарт „Педиатрия”; най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Нефрология“, съгласно медицински стандарт „Нефрология“; най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Вътрешни болести“ , съгласно медицински стандарт „Вътрешни болести“; най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Хирургия“, съгласно медицински стандарт „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия“; най-малко на ІІ ниво на компетентост от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“, съгласно медицински стандарт „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицевочелюстна хирургия“ (за лица до 18 години).

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените стандарти.

4а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ,

НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ/ДКЦ, МЦ, МДЦ. Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната или болничната помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по урология/детска урология или Клиника/отделение по педиатрия или Клиника/отделение по нефрология/детска нефрология или Клиника/отделение по хирургия/детска хирургия или Отделение по вътрешни болести или ДКЦ, МДЦ, МЦ с легла за лечение и наблюдение до 48 часа 2. Клинична лаборатория 3. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия В случаите, когато ЛЗБП/ ДКЦ, МДЦ, МЦ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата/ ДКЦ, МДЦ, МЦ. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по урология.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА АМБУЛАТОРНАТА ПРЦЕДУРА, НЕНАЛИЧНИ НА

ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ ЛЗ изпълнител на болнична помощ/ ДКЦ, МДЦ, МЦ може да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази АПр и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура 1 Клинична микробиология - на територията на областта

4.б. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

- един лекар със специалност по урология или двама лекари със специалност вътрешни болести, от които един с допълнителна квалификация за ехография на коремни органи или двама лекари със специалност вътрешни болести, от които един с допълнителна квалификация за ехография на коремни органи) - само за кодове N20.0 и N20.1 (може да работи специалист с пет годишен стаж след придобиване на специалността вътрешни болести, като този стаж е проведен в лечебно заведение за болнична помощ и ако на територията на общината липсва лечебно заведение, което да изпълнява тази клинична пътека)

или двама лекари с придобита специалност по хирургия - лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по клинична лаборатория. Когато лечението се осъществява във вътрешно отделение от специалисти по вътрешни болести (за кодове N20.0 и N20.1), лечебното заведение следва да осъществи задължителна консултация със специалист по нефрология и/или урология, до края на хоспитализацията.

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

- един лекар със специалност по урология или един лекар със специалност по детска хирургия или двама лекари със специалност вътрешни болести, от които един с допълнителна квалификация за ехография на коремни органи.

или един лекар със специалност по нефрология/детска нефрология - двама лекари със специалност по педиатрия - лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по клинична лаборатория.

5.а. ИНДИКАЦИИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРЦЕДУРА.

Спешна диагностика и лечение на продължителна бъбречна колика със: Разгърната клинична картина на бъбречна колика, включваща някой от следните симптоми:

- силна болка и тежест в лумбалната област; - гадене и/или повръщане; - неповлияване на оплакванията от прием на медикаменти в амбулаторни условия; - положително succussio renalis; - данни от образни изследвания за застойни промени в горните пикочните пътища и/или наличието на конкремент.

5.б. ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И

ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА.

На пациента се назначават изследвания на кръв, урина и образни изследвания. Осигурява се периферен венозен път, прилага се инфузия на водно-солеви и глюкозни разтвори, спазмолитици и аналгетици (при необходимост и наркотични); приложение на антибиотик - по преценка.

В случай на възникване на усложнения в хода на консервативното лечение, налагащо преминаване на пациента по хирургична клинична пътека, в ИЗ се обосновава и вписва промяната на състоянието, налагаща хирургично лечение. В тези случаи амбулаторната процедура не се счита за завършена.

6. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА. След провеждане на образни и клинико-лабораторни изследвания.

7. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ. Медицински критерии за дехоспитализация: - трайно овладяване на бъбречната колика; - липса на фебрилитет в последните 24 часа; - липса на значими субективни оплаквания; - липса на усложнения.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

8.1. ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТА се документира в “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7

8.2. ОТЧИТАНЕТО се извършва с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК № 7 и електронен отчет в определен формат, съгласно изискванията на НЗОК.

Документите се съхраняват в лечебното заведение за целите на контрола от оторизираните институции.

8.3. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ № 4) – подписва от пациента (родителя/настойника)

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ) Бъбречно-каменната болест е едно от най-широко разпространените заболявания, а бъбречната криза е най-честият и характерен симптом на това заболяване. Причините за образуването на камъните са разнообразни и включват климатичните условия, хигиеннодиетичния режим, наличието на инфекция на пикочните пътища. Особено голямо влияние оказва наличието на вродени или придобити пречки по хода на пикочните пътища, предизвикващи застой в бъбреците.

Най-характерният симптом е болката в лумбалната област и по хода на уретера. Тя може да е с различна сила, от тъпа до много силна, режеща болка съпроводена с гадене и повръщане. Острата и внезапна болка е известна като бъбречна колика. Тя може да се провокира от физическо усилие, хранене, а също и в покой, без конкретна причина. Възможно е появата на кръв в урината или фебрилитет.

Бъбречно-каменната болест е сериозно заболяване, изискващо своевременно и адекватно лечение, с оглед избягване на усложненията. Диагностицирането и лечението на заболяването изисква задължителен преглед от специалист уролог и провеждането на множество изследвания за избор на най-ефективен метод на лечение.

Продължителната и неповлияваща се от прием на спазмолитици и обезболяващи средства през устата бъбречна криза, изисква спешен прием и лечение в болнично заведение.

Повече информация за Вашето заболяване и лечението му ще получите от лекуващия Ви лекар.

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 12 БЪБРЕЧНО-КАМЕННА БОЛЕСТ: УРОЛИТИАЗА – ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ

2.1 КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Камък в бъбрека и в уретера N20.0 Камък в бъбрека Нефролитиаза БДУ Калкул или камък в бъбрека Отливъчен камък Камък в бъбрека N20.1 Камък в уретера Уретерален камък N20.2 Камък в бъбрека с камък в уретера

N 20.9 Камък на пикочните пътища, неуточнен Калкулозен пиелонефрит Камък в долните пикочни пътища N 21.0 Камък в пикочния мехур

Камък в дивертикул на мехура Камък в пикочния мехур Не включва: отливъчен камък (N20.0) N 21.1 Камъни в уретрата N 21.8 Друг камък в долните пикочни пътища N 21.9 Камък в долните пикочни пътища, неуточнен Камък в пикочните пътища при болести, класифицирани другаде N 22.0 Камък шистозомоза (билхарциоза) N 22.8 Камък в пикочните пътища при болести, класифицирани другаде

2.3 КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО АКМП

Деструктивни процедури на други места на пикочна система

36546-00 Екстракорпорална шоковълнова литотрипсия [ESWL] на пикочни пътища Включва: мехур, бъбрек и уретер Кодирай също когато е направена: • цистоскопия (36812-00 [1089]) • поставяне на уретерен стент(36821-01 [1067])

Изискване: Амбулаторната процедура се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури – рентгенография на БУМ или ехография на бъбреци и пикочен мехур и изследване на кръв и/или урина.

УСЛОВИЯ ЗА

СКЛЮЧВАНЕ НА

ДОГОВОР И ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

Амбулаторната процедура се изпълнява в ДКЦ, МДЦ, МЦ с легла за лечение и наблюдение до 48 часа или в клиника/отделение най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Урология“, съгласно медицински стандарт „Урология“; най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Хирургия“, съгласно медицински стандарт „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия“.

4.а. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ,

НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване и със структури на извънболничната или болничната помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по урология или хирургично отделение или

ДКЦ, МДЦ, МЦ 2. Операционен блок/зали 3. ОАИЛ/КАИЛ 4. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия 5. Клинична лаборатория В случаите, когато ЛЗБП / ДКЦ, МДЦ, МЦ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по урология.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА

АПАРАТУРА И

ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ

ЛЗ изпълнител на болнична помощ може да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази АПр и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура 1. Клинична микробиология – на територията на областта

4.б. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА

ПРЦЕДУРА Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

- един лекар със специалност по урология; - лекар със специалност по образна диагностика; - лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение; - лекар със специалност по клинична лаборатория; Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

- един лекар със специалност по урология; - лекар със специалност по клинична лаборатория; - лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение; - лекар със специалност по образна диагностика.

При деца задължително се провежда консултация с лекар със специалност по педиатрия, която се отразява в ИЗ.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АЛГОРИТЪМА НА АМБУЛАТОРНАТА ПРЦЕДУРА:

- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение не се изискват за литотрипсия, извършвана на апарат за екстракорпорална литотрипсия (ЕЛПК), при който манипулацията се извършва без прилагане на анестезия;

- МЦ и ДКЦ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа и отделенията по урология с І ниво на компетентност задължително сключват договор с клиника/отделение по урология минимум ІІ ниво на компетентност с оглед лечение на възникнали усложнения в резултат на литотрипсията.

5.а. ИНДИКАЦИИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРЦЕДУРА Показание за изпълнение на амбулаторната процедура при болни е конкремент в пикочо-отделителната система (ПОС).

5.б. ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ Показанията за избор на този или друг оперативен метод на лечение се определят след задължителна консултация от уролог. Урологът изготвя писмено заключение, с мотивирано становище (на базата на проведени преглед и изследвания) за случаите, когато има противопоказания за прилагане на метода.

Преди извършване на литотрипсия задължително се извършва обзорна рентгенография на БУМ и/или ехография на бъбреци и пикочен мехур.

НЗОК заплаща за екстракорпорална литотрипсия на пациент до 3 процедури за 12 последователни месеца, на един бъбрек при доказан конкремент. 6. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА След провеждане на образни и клинико-лабораторни изследвания. 7. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ Медицински критерии за дехоспитализация: - провеждане на ЕКЛТ; - липса на субективни оплаквания; - след провеждане на ЕКЛТ, при пациента задължително се извършва ехография и/или обзорна рентгенография, резултатите от които се записват.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРЦЕДУРА.: 8.1. ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТА се документира в “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7

Документите се съхраняват в лечебното заведение за целите на контрола от оторизираните институции.

ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ) Бъбречно-каменната болест е едно от най-широко разпространените заболявания, а бъбречната криза е най-честия и характерен симптом на това заболяване. Причините за образуването на камъните са разнообразни и включват климатичните условия, хигиеннодиетичния режим, наличието на инфекция на пикочните пътища. Особено голямо влияние оказва наличието на вродени или придобити пречки по хода на пикочните пътища, предизвикващи застой в бъбреците.

Клиничната картина на бъбречно-каменната болест е в зависимост от големината, размера и локализацията на конкремента. Съществено значение има и наличието или не, на застой в пикочните пътищя. Най - характерния симптом е болката в лумбалната област и по хода на уретера. Тя може да е с различна сила, от тъпа до много силна, режеща болка съпроводена с гадене и повръщане. Острата и внезапна болка е известна като бъбречна колика. Тя може да се провокира от физическо усилие, хранене, а също и в покой, без конкретна причина. Възможно е появата на кръв в урината или фебрилитет.

Бъбречно-каменната болест е сериозно заболяване изискващо своевременно и адекватно лечение, с оглед избягване на усложненията. Диагностицирането и лечението на заболяването изисква задължителен преглед от специалист уролог и провеждането на множество изследвания за избор на най - ефективен метод на лечение.

Екстракорпоралната литотрипсия (ЕКЛТ) е високоефективен метод за лечение на камъни в бъбреците и уретера с големина до 2 см. Литотрипсия може да се извърши и при множество камъни, както и по време на бъбречна криза. Усложнения след извършена литотрипсия се наблюдават рядко.

Болният се поставя в положение по гръб или по корем (в случай, че камъкът е разположен под нивото на тазовите кости). Камъкът се прицелва под рентгенов контрол. Включва се апаратът. Състоянието на камъка се проследява периодично на рентгеноскопичен екран. След извършването на максимално допустимия брой удари, според спецификацията на апаратурата и/или видимото разрушаване на камъка, процедурата се преустановява.

Забележка: При новото поколение сухи литотриптери не се налага анестезия (упойка). Тя се прилага само при деца или пациенти с нисък праг на болката.

Повече информация за вашето заболяване и лечението му, ще получите от лекуващия Ви лекар.

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 13 ИНСТРУМЕНТАЛНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА

2.1. КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

С73 Злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза

Други видове хипотиреоидизъм Не включва: хипотиреодизъм, свързан с йоден недоимък (E00—E02) хипотиреоидизъм след медицинска намеса (E89.0) E03.8 Други уточнени видове хипотиреоидизъм E03.9 Хипотиреоидизъм, неуточнен Микседем БДУ

Други видове нетоксична гуша Не включва: вродена гуша: • БДУ • дифузна (Е03.0) • паренхиматозна гуша, свързана с йоден недоимък (E00—E02) E04.1 Нетоксичен единичен възел на щитовидната жлеза Колоиден възел (кистозен)(тиреоиден) Нетоксичен единичен възел Тиреоиден (кистозен) възел БДУ E04.2 Нетоксична полинодозна гуша Кистозна гуша БДУ Полинодозна (кистозна) гуша БДУ

Тиреотоксикоза [хипертиреоидизъм] Не включва: хроничен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза (E06.2) неонатална тиреотоксикоза (P72.1) E05.0 Тиреотоксикоза с дифузна гуша Екзофталмична или токсична гуша БДУ Болест на Graves Токсична дифузна гуша E05.1 Тиреотоксикоза с токсичен единичен тиреоиден възел Тиреотоксикоза с токсична едновъзлеста гуша E05.2 Тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша Токсична възлеста гуша БДУ E05.3 Тиреотоксикоза от ектопична тиреоидна тъкан E05.4 Тиреотоксикоза, изкуствено предизвикана (factitia) E05.5 Тиреотоксична криза или кома E05.8 Други видове тиреотоксикоза Хиперсекреция на тиреостимулиращ хормон При необходимост от идентифициране на причината се използва допълнителен код за външни причини (клас XX). E05.9 Тиреотоксикоза, неуточнена Хипертиреоидизъм БДУ Тиреотоксична болест на сърцето† (I43.8*)

Тиреоидит Не включва: тиреоидит след раждане (O90.5) E06.0 Остър тиреоидит Тиреоидит: • пиогенен • гноен При необходимост от идентифициране на инфекциозния агент се използва допълнителен код (B95—B97). E06.1 Подостър тиреоидит

Тиреоидит: • на de Quervain • гигантоклетъчен • грануломатозен • негноен Не включва: автоимунен тиреоидит (E06.3) E06.2 Хроничен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза

Не включва: автоимунен тиреоидит ((E06.3) E06.3 Автоимунен тиреоидит Тиреоидит на Hashimoto Хашитоксикоза (преходна) Лимфоаденоматозна гуша Лимфоцитарен тиреоидит Лимфоматозна гуша E06.4 Медикаментозен тиреоидит При необходимост от идентифициране на лекарствения препарат се използва допълнителен код за външни причини (клас XX). Други болести на щитовидната жлеза E07.0 Хиперсекреция на калцитонин C-клетъчна хиперплазия на щитовидната жлеза Хиперсекреция на тиреокалцитонин

E07.8 Други уточнени болести на щитовидната жлеза Дефект на тироксин-свързващия глобулин Кръвоизлив Инфаркт в щитовидната жлеза Синдром на болест с еутиреоидизъм

Ендокринни и метаболитни разстройства, възникнали след медицински процедури, некласифицирани другаде E89.0 Следпроцедурен хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм след облъчване Следоперативен хипотиреоидизъм

Увреждания на слъзния апарат и орбитата при болести, класифицирани другаде

H06.2* Екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза (Е05.—†)

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

2.2. ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Биопсия на щитовидна или паращитовидна жлеза

30094-10 Тънкоиглена биопсия [перкутанна] на щитовидна жлеза

Компютърна томография на шия

Включва: ларинкс фаринкс слюнчена жлеза горен хранопровод

Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

такава за шиен гръбнак (виж блок [1959]) такава при сканиране на глава, корем и таз (56801-00, 56807-00 [1961])

56101-00 Компютърна томография меки тъкани на шията

Компютърна томография на мозък

Компютърна томография на глава БДУ Не включва: компютърна томография:

56001-00 Компютърна томография на мозък

Компютърна томография на орбита (и мозък)

Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

56013-00 Компютърна томография на орбита

Друга рентгенография

90903-00 Рентгенография на мека тъкан, некласифицирана другаде

1940

Ултразвук на глава или шия

Извършва се и се отчита задължително:

55032-00 Ултразвук на шия Не включва: дуплекс скан на каротидни съдове (виж блокове [1944] и [1946])

Магнитно резонансен образ

90901-08 Магнитно резонансна томография на друго място Включва: кръвоснабдяване на костен мозък

Други диагностични тестове, измервания или изследвания

92183-06 Микроскопско изследване на проба от ендокринна жлеза за хистология

1923

Диагностични тестове, измервания или изследвания, кръв и кръвотворни органи

При изследване на кръв по преценка се извършват и отчитат: 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC или 91925-00 Изследване на хормон fT4 и 91925-01 Изследване на хормон TSH или 91925-02 Изследване за антитела срещу Тиреоидната пероксидаза – Anti-TPO и 91925-10 Изследване на Anti - Tg (Тиреоглобулинови антитела) или 91925-11 Изследване на TSHR - AB (TSH рецепторни антитела) или 91915-01 Имуноцитохимично изследване на биоптат или 91225-03 Функционален тест с хормони или 91924-01 Определяне на антинуклеарни антитела в серум

Други диагностични тестове, измервания или изследвания

92186-07 Друго морфологично изследване на проба от лимфен възел и лимфа

2.3. ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Процедури по прилагане, поставяне или премахване върху тироидна или паратироидна жлеза

90047-00 Аспирация на тироидна жлеза Перкутанeн [иглен] дренаж на щитовидна жлеза Не включва: аспирационна биопсия на щитовидна жлеза (30094-10 [112])

дренаж чрез инцизия (90047-01 [111]) постоперативна аспирация на щитовидна жлеза (90047-02 [111])

Инцизонни процедури на щитовидна жлеза

90047-02 Реоперация на рана щитовидна жлеза Реоперация на рана на тироидна жлеза за: • контрол на (постоперативна) хеморагия • проверка • изследване • отстраняване на хематом

Други процедури на щитовидна и паращитовидна жлеза

90041-00 Други процедури на тироидна жлеза

Прилагане на терапевтична доза на незапечатан радиоизотоп

16009-00 Прилагане на лечебна доза 131 – йод

Приложение на фармакотерапия

Прилагане на фармакологични агенти със системен ефект Не включва: прилагане на:

• поведение при болка (виж блокове [31] до [37] и [60] до [66] и [1552]) • перфузия (виж блок [1886]) • ваксинация (виж блокове [1881] до [1883]) хирургическо прилагане на химиотерапевтични агенти (виж блок[741]) Забележка: Последващият списък с приложения е създаден за употреба с кодовете от блок

[1920] Прилагане на фармакотерапия

96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит 96199-03 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, стероид Кортикостероиди 96197-03 Мускулно приложение на фармакологичен агент, стероид Кортикостероиди 96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент 96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент 96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент 96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Изисквания: 1. При доказване на злокачествено заболяване на щитовидната жлеза (код С73) или злокачествено новообразувание на лимфни възли в шийната област, амбулаторната процедура се счита за завършена при извършени три основни диагностични процедури - една посочена в блок 1940 ултразвук шия (55032-00) или тънкоиглена биопсия на щитовидна жлеза (30094-10) и микроскопско изследване на проба от ендокринна жлеза за хистология (92183-06) или морфологично изследване на проба от лимфен възел и лимфа (92186-07) и положителен цитологичен резултат. Задължително е насочване към хирургична клиника за радикално оперативно лечение.

2. При доказване на нетоксична възловидна струма (код E04.1, E04.2) амбулаторната процедура се счита за завършена при извършени три основни диагностични процедури- една посочена в блок 1940 ултразвук на шия (55032-00) или тънкоиглена биопсия на щитовидна жлеза (30094-10) и микроскопско изследване на проба от ендокринна жлеза за хистология (92183-06) или морфологично изследване на проба от лимфен възел и лимфа (92186-07) и приложен цитологичен резултат.

3. Във всички други случаи амбулаторната процедура се счита за завършена, когато са извършени две основни диагностични процедури- Кръвна картина (91910-04) или изследване на хормони fT4 и TSH (91925-00 и 91925-01) или изследване за Anti-TPO, Anti – Tg и TSHR - AB (91925-02 и 91925-10 или 91925-11) или имуноцитохимично изследване на биоптат (91915-01) или функционален тест с хормони (91225-03) или ултразвук на шия (55032-00) и една основна терапевтична процедура.

УСЛОВИЯ ЗА

СКЛЮЧВАНЕ НА

ДОГОВОР И ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Eндокринология и болести на обмяната", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по "Ендокринология и болести на обмянатa", в обхвата на медицинската специалност "Детска ендокринология и болести на обмяната", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия" (за деца до 18 години).

a) ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ

ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА

АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ,

ИЗПЪЛНИТЕЛ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА Лечебното заведение, изпълнител на амбулаторната процедура, може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по ендокринология или Клиника/отделение по детска ендокринология 2. Клинична лаборатория II или III ниво, вкл. извършване на хормонални изследвания 3. Структура по образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия. 4. Ехографски апарат с възможност за изследване на щитовидната жлеза В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по ендокринология и болести на обмяната.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА

АПАРАТУРА И

ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА,

НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

Лечебното заведение, изпълнител на амбулаторната процедура, може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази АПр и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Лаборатория по имунология 2. КТ/МРТ 3. Лаборатория/отделение по клинична патология 4. Микробиологична лаборатория - на територията на областта б) НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

- в отделение/клиника по ендокринология III ниво - четирима лекари с призната специалност по ендокринология, поне двама – с квалификация за ехография на щитовидна жлеза;

или

- един лекар със специалност детска ендокринология и болести на обмяната, да притежава квалификация по ехография на щитовидна жлеза

- лекар със специалност клинична лаборатория.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АЛГОРИТЪМА НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА :

- лекар със специалност по ендокринология и болести на обмяната (поне един от посочените по-горе основни специалисти) да притежава съответна квалификация по ехография на шийна област;

- клиниката/отделението да има отчетени в НЗОК през предходната година минимум 30 манипулации ТАБ на щитовидна жлеза под ехографски контрол месечно и/или алкохолно склерозиране на нефункциониращи и функциониращи доброкачествени възли на щитовидната жлеза под ехографски контрол.

5. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОЦЕДУРАТА. а) ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОЦЕДУРАТА:

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедура:

Спешна диагностика и лечение на: болни с тежка тиреотоксикоза и заплашваща тиреотоксична криза; хипотиреоидизъм с усложнения (сърдечна недостатъчност, перикарден или друг излив, ТАО, миастенна симптоматика, съпътстващ хипопаратиреоидизъм – постаблативен, идиопатичен);

хипертиреоидизъм с усложнения (левкопения, алергия към тиреостатици, токсичен медикаментозен хепатит, сърдечна недостатъчност, ТАО, миастенна симптоматика).

Диагностика и лечение на: новооткрит, неуточнен или вроден хипотиреоидизъм; среднотежка, тежка и усложнена тиреотоксикоза до и след започване на тиреостатично лечение;

тежка тиреоидасоциирана офталмопатия (ТАО) - ІІІв, ІVб, V и VІ клас; ТАО от клас > 2б (NOSPECS - ETA) и активност; ТАО след телегаматерапия, 131 йод терапия и след хирургично лечение на щитовидната жлеза.

Диагностично уточняване за наличие на заболяване на щитовидната жлеза при: клиника за компресия в шийната област; съмнение за тиреоидит, кръвоизлив в тиреоидна киста; неуточнена пареза на възвратен нерв; увеличени лимфни възли в шийната област. б) АЛГОРИТЪМ НА ПОВЕДЕНИЕ.  Вземане на биологичен материал за медико-диагностични изследвания;  Подготовката за инвазивна процедура;  Ехография и биопсия;  Образни изследвания.

ЛЕЧЕНИЕ - медикаментозно: тиреостатици, кортикостероиди; - аспирация на тиреоидна киста; - алкохолно склерозиране на възли в щитовидната жлеза;

- симптоматично лечение на усложненията: кортикостероиди, кардиотоници, диуретици, антиаритмични средства, антихипертензивни, антибиотици, инсулин.

Лечение на болни с ТАО След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза и очния статус се провежда еднократен венозен пулс с кортикостероид. След три дни се прави контролен преглед и според активността на заболяването се преценява нуждата от пореден пулс с кортикостероид, минимум седем дни след предходния. Понякога клиничният ход на заболяването налага провеждането на 4 – 6 лечебни пулса.

Лечение на болни с хипертиреоидизъм с усложнения – левкопения, алергия, токсичен хепатит

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза, очния статус, съпътстващите консервативното лечение усложнения (посочени погоре) се преоценява провежданото до момента лечение и се включва кортикостероид венозно с последваща амбулаторно терапия пер ос, колони-стимулиращ фактор, антибиотици, витамини, луголов разтвор, бета-блокери, хепатопротективни средства, антиалергични средства.

Лечение на болни с хипертиреоидизъм със сърдечно-съдови усложнения (ритъмни или проводни нарушения, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония)

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза, очния статус и съпътстващите сърдечно-съдови усложнения (посочени по-горе) се преоценява провежданото до момента лечение и се включва кардиотоник – парентерално или пер ос; диуретик – парентерално или пер ос; антиаритмично средство – парентерално или пер ос; антихипертензивно средство – парентерално или пер ос.

Лечение на болни с хипотиреоидизъм със сърдечно-съдови усложнения (ритъмни или проводни нарушения, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония)

Поведение при злокачествени образувания на щитовидната жлеза След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза (статус, тиреоидни хормони, тиреоидни антитела, УЗ диагностика, ТАБ под ехографски контрол и положителен цитологичен резултат), болният се насочва за радикално оперативно лечение.

Поведение при доброкачествени образувания на щитовидната жлеза След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза (статус, тиреоидни хормони, тиреоидни антитела, УЗ диагностика, ТАБ под ехографски контрол и цитологичен резултат без данни за малигненост), се определя терапевтичното поведение и болният се насочва за:

- оперативно лечение;

- 131Йод лечение; - алкохолизация – перкутанно инжектиране на абсолютен алкохол в доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза;

- аспирация на съдържимото от киста на щитовидната жлеза; - активно наблюдение и диспансеризация от ендокринилог при редовен ехографски контрол.

6. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА. Съобразно клиничната находка, резултатите от клинико-лабораторни показатели – биохимични, тиреодни хормони и тиреоидни антитела, инструментални изследвания и цитологичното изследване.

7. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на амбулаторната процедура:

- анализирани резултати от изследване на тиреоидни хормони (fT4 или TSH); - анализирани резултати от ехография на щитовидна жлеза; - проведена диагностична биопсия; - изпълнена терапевтична схема за венозни инфузии с кортикостероиди по повод на ТАО;

- осъществена аспирация на тиреоидна киста; - осъществено алкохолно склерозиране на възли в щитовидна жлеза.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

Отчитането на амбулаторна процедура № 13 се извършва с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

ДОКУМЕНТИРАНЕ на извършените дейности по амбулаторна процедура № 13.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА

ИНФОРМИРАНО

СЪГЛАСИЕ – подписва от пациента (родителя/настойника).

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Функцията на щитовидната жлеза е да абсорбира йода, попаднал в организма чрез храната и да го преработва в тироидните хормони тироксин (Т4) и трийодотиронин (Т3) чрез комбиниране на йод и аминокиселината тирозин. След това Т3 и Т4 попадат в кръвта и се разпространяват из цялото тяло, като контролират метаболизма (превръщането на кислород и калории в енергия). Здравата щитовидна жлеза произвежда около 80% Т4 и 20% Т3, но въпреки това хормоналната "сила" на Т3 е около 4 пъти по-голяма от тази на Т4.

Щитовидната жлеза се командва от хипофизата, малка жлеза с формата на фъстък, разположена в основата на мозъка. Когато нивата на тироидните хормони (Т3 и Т4) паднат твърде много, хипофизата произвежда тироидно стимулиращия хормон TSH (известен в България още и като ТТХ), който стимулира щитовидната жлеза да произвежда повече хормони.Под въздействието на TSН, щитовидната жлеза секретира Т3 и Т4 и така повишава нивото им в кръвта. Хипофизата усеща това и реагира, като понижава секрецията наTSH.

Хипофизата от своя страна се командва от хипоталамуса. Той произвежда хормона ТRH, който има функцията да "казва" на хипофизата да стимулира щитовидната жлеза (тоест да секретира TSH). Това е идеалния вариант.

При увеличена функция на жлезата (хипертиреоза), която се изразява със засилено производство на Т3 и Т4, се регистрират типични симптоми. На първо място обмяната на веществата работи на ненормално високи обороти, настъпва повишаване на телесната температура, на сърдечната честота, нерядко и на кръвното налягане. Наблюдава се безсъние, треперене, често изпотяване, разстройство и засилен апетит, без обаче да е налице нарастване на теглото. Това най-често става, когато определени зони от жлезата не се “подчиняват” на контрола на хипоталамуса и хипофизата и произвеждат повече от необходимото количество хормони. Подобно състояние е възможно да се получи при автоимунно заболяване, когато организмът сам произвежда имунни вещества, стимулиращи растежа и “непокорството” на жлезата. Така се стига до нарастване, наречено в България “гуша”. Сходен е и механизмът на познатата ни Базедова болест. За нея е характерно изпъкването на очите. Само 20 процента от този тип заболявания засягат мъжкия пол. Найчесто хипертиреозата се лекува медикаментозно с много добър резултат, но нерядко, за да се разруши жлезата, се налага прилагането на радиоактивен йод. След това идва ред на заместителното лечение с тиреоидни хормони, което трае до края на живота.

При намалена функция на щитовидната жлеза организмът страда от липсата на Т3 и Т4, като най-честата причина е недостигът на йод в храната. Хипоталамусът и хипофизата “улавят” този дефицит и стимулират жлезата да произвежда непрекъснато все повече и повече хормони, което не е възможно. Жлезата нараства неимоверно, образува се “гуша”, която, за разлика от описаната по-горе, не произвежда достатъчно Т3 и Т4. Енергията в организма не е достатъчна, всички процеси протичат по-бавно и по-мудно - налице са нарушена мисловна концентрация, лесна уморяемост, студени вълни, апатия, нерядко и депресивни настроения. Макар че рядко се явяват у мъжете, тези състояния не бива да се подценяват от лекарите. Още повече, че напредването на възрастта и тук води до пооскъдно производство на хормони. Леките форми на болестта се лекуват с добавяне на йод към храната, а по-тежките – със заместително лечение с щитовидни хормони.

Понякога щитовидната жлеза започва да расте, причинявайки развитието на един или повече възли в нея.

Голяма част от тези солидни или изпълнени с течност бучки са доброкачествени и не причиняват симптоми. В действителност вие не знаете, че имате възел, докато той не се открие при рутинен преглед от лекар.

Някои възли нарастват значително и притискат гръкляна и хранопровода, причинявайки затруднения в гълтането и дишането.

Около 5% от възелчетата могат да бъдат злокачествени. Повечето възелчета се откриват, когато лекарите преглеждат шията ви при рутинен медицински преглед. Ще бъдете помолен да преглъщате по време на прегледа, тъй като възелчетата в жлезата обикновено се движат нагоре и надолу по време гълтането, докато възелчетата от другите части на шията остават на място.

След установяването на възела е важно да се разбере дали той е злокачествено и дали причинява нарушена функция на щитовидната жлеза. Поради тази причина се извършват следните изследвания:

Ехография на щитовидната жлеза. Тази образна техника използува звукови вълни с висока честота. Прилага се за разграничаване на солидни от кистични възли, за определяне на големината на възлите, както и за насочване на посоката на иглата при извършване на тънко-иглена биопсия на възела.

Функционални изследвания на щитовидната жлеза. Изследванията, които измерват нивата на тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) и тиреоид-стимулиращия хормон (TSH )

показват дали щитовидната жлеза произвежда твърде голямо количество тироксин (хипертиреоидизъм) или твърде ниско (хипотиреоидизъм).

Тънкоиглена аспирационна биопсия. Това е най-доброто изследване за различаване на доброкачествен от злокачествен възел. При тази процедура, лекарят вкарва тънка игла във възела и взeма материал за изследване. При наличие на повече от един възел, материал се взема от всеки един поотделно. Понякога лекарят може да използува ехограф за насочване на иглата към възела. Материалите се изпращат до патоанатомическа лаборатория, за да бъдат анализирани под микроскоп.

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза. Въпреки, че е позагубило вече значението си, това изследване се прави за преценка на функцията на намерените възли в щитовидната жлеза. При това изследване се инжектира радиоактивен йод във вените. Вие лягате на кушетка, докато специална камера възпроизвежда образ на щитовидната жлеза върху компютърен екран. Възлите, които отделят повишено количество щитовидни хормони и се наричат "горещи възли" се изобразяват с по-интензивно оцветяване, тъй като поемат поголямо количество радиоактивен йод. "Топлите възли" изглеждат и функционират както нормалната тъкан, докато "студените възли" са нефункциониращи и изглеждат дефекти в изпълването или "дупки" на сцинтиграфията. Горещите възли са почти винаги доброкачествени, докато малък процент от топлите и студените възли са злокачествени.

В завсимост от вида на възела и функцията на щитовидната жлеза съществуват следните възможности за лечение:

Изчаквателно поведение. Ако тънкоиглената биопсия покаже, че имате доброкачествен възел, лекарите препоръчват наблюдение на състоянието ви, което означава преглед и изследване на хормоните на щитовидната жлеза през определени интервали от време. Ако доброкачественият възел не претърпи промяна, може никога да не се наложи лечение.

Лечение, подтискащо хормоните на щитовидната жлеза. При този метод, доброкачествените възли се лекуват с L-thyroxin - синтетичната форма на тироксина, която се приема в таблетна форма. Целта е доставката на допълнително количество щитовидни хормони е да накара хипофизната жлеза да произвежда по-малко TSH- хормон, който стимулира растежа на щитовидната жлеза. Това лечение се провежда все по-рядко, поради липса на ясни доказателства, че намалява размера на възлите. Лечението дава и сериозни странични ефекти при предозиране.

Радиоактивен йод. Използува се често за лечение на възлите и на многовъзлестата гуша с повишена функция на щитовидната жлеза. След приема му под формата на капсула или в течно състояние, радиоактивният йод се натрупва в щитовидната жлеза, причинявайки свиването на възлите и намаляването на симптомите на хипертиреоидизма (повишена функция на щитовидната жлеза) в срок от два до три месеца.

Аблация на възлите с алкохол. Това е противоречиво лечение, което рядко се прилага, поради възможните си странични действия. При него възлите с повишена функция се инжектират с етилов алкохол, което води до свиването им и подтискане на симптомите на хипертиреоидизма.

Операция. Злокачествените възли на щитовидната жлеза подлежат на хирургическо отстраняване, често заедно с голяма част от тиреоидната жлеза. Тази процедура е известна като субтотална тиреоидектомия. Понякога доброкачествените възли също изискват оперативно премахване ако са толкова големи, че пречат на дишането и преглъщането. Оперативната интервенция е предпочитана и при хора с голяма многовъзлеста гуша, която пртиска дихателните пътища, хранопровода и кръвоносните съдове. При пълно отстраняване на жлезата, ще имате нужда от заместително лечение с хормони до края на живота ви.

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 14 ДИАГНОСТИКА И

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ НА

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХИПОФИЗАТА И НАДБЪБРЕКА ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ 2.1. КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

А18.7† Туберкулоза на надбъбреците (E35.1*) Болест на Addison с туберкулозна етиология

A39.1 Синдром на Waterhouse-Friderichsen

Злокачествено новообразувание на надбъбречната жлеза

С74.0 Кора (кортекс) на надбъбречната жлеза

С74.1 Медула на надбъбречната жлеза

С74.9 Надбъбречна жлеза, неуточнена част

Злокачествено новообразувание на други ендокринни жлези и сродни структури Не включва: надбъбречна жлеза (С74.—) ендокринна част на панкреаса (С25.4) яйчник (С56) тестис (С62.—) тимус (С37) щитовидна жлеза (С73) С75.1 Хипофиза

С75.2 Краниофарингеален канал

С75.3 Епифизна (пинеална) жлеза

С75.4 Каротидни телца

С75.5 Аортно телце и други параганглии

С75.8 Лезия на повече от една ендокринна жлеза, друга Забележка: Ако локализациите на множествените лезии са известни, те трябва да бъдат кодирани поотделно.

Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези Не включва: ендокринна част на панкреаса (D13.7) яйчник (D27) тестис (D29.2) тимус (D15.0) D35.0 Надбъбречна жлеза

D35.2 Хипофиза

D35.3 Краниофарингеален канал

D35.4 Епифизна (пинеална) жлеза

D35.5 Каротидно телце

D35.6 Аортно телце и други параганглии

D35.7 Други уточнени ендокринни жлези

D35.8 Лезия на повече от една ендокринна жлеза

Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на ендокринните жлези Не включва: ендокринна част на панкреаса (D37.7) яйчник (D39.1)

тестис (D40.1) тимус (D38.4) D44.1 Надбъбречна жлеза

D44.3 Хипофиза

D44.4 Краниофарингеален канал

D44.5 Епифизна (пинеална) жлеза

D44.6 Каротидно телце

D44.7 Аортно телце и други параганглии

D44.8 Лезия на повече от една ендокринна жлеза Множествена ендокринна аденоматоза

Хиперфункция на хипофизата Не включва: синдром на Cushing (E24.—) синдром на Nelson (E24.1) хиперсекреция на: • ACTH, несвързана със синдром на Cushing (E27.0) • хипофизарен ACTH (E24.0) • тироид-стимулиращ хормон TSH (E05.8)

E22.0 Акромегалия и хипофизарен гигантизъм Артропатия, свързана с акромегалия† (M14.5*) Хиперсекреция на растежен хормон Не включва: конституционален:

• гигантизъм (E34.4) • висок ръст (E34.4) хиперсекреция на рилизинг-хормон на растежния хормон (GHRH)

(E16.8) E22.1 Хиперпролактинемия При необходимост от идентифициране на лекарственото средство, предизвикало хиперпролактинемия, се използва допълнителен код за външни причини (клас XX). E22.2 Синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон

E22.8 Други хиперфункции на хипофизата Преждевременен пубертет с централен произход

Хипофункция и други разстройства на хипофизата Включва: изброените състояния, предизвикани от заболявания на хипофизата и хипоталамуса E23.0 Хипопитуитаризъм Фертилен евнухоиден синдром Хипогонадотропен хипогонадизъм Идиопатичен дефицит на растежния хормон Изолиран дефицит от: • гонадотропен хормон • растежен хормон • други хормони на хипофизата Синдром на Kallmann Нанизъм на Lorain-Levi Некроза на хипофизната жлеза (след раждане) Панхипопитуитаризъм Хипофизарни: • кахексия • недостатъчност БДУ • нанизъм Синдром на Sheehan Болест на Simmonds E23.1 Медикаментозен хипопитуитаризъм

E23.2 Безвкусен диабет

Не включва: нефрогенен безвкусен диабет (N25.1) E23.3 Хипоталамична дисфункция, некласифицирана другаде Не включва: синдром на Prader-Willi (Q87.1) синдром на Russell-Silver (Q87.1) E23.6 Други болести на хипофизата Абсцес на хипофизата Адипозогенитална дистрофия E23.7 Болест на хипофизата, неуточнена

Синдром на Cushing

E24.0 Синдром на Cushing с хипофизарен произход Хиперсекреция на хипофизарен ACTH Хиперадренокортицизъм с хипофизарен произход E24.1 Синдром на Nelson

E24.2 Медикаментозно предизвикан синдром на Cushing

E24.3 Ектопичен ACTH синдром

E24.8 Други състояния с Cushing синдром

Адреногенитални разстройства Включва: адреногенитални синдроми, вирилизация или феминизация, придобити или обусловени от хиперплазия на надбъбреците, която възниква вследствие на вродени ензимни дефекти в синтеза на хормоните женски: • адренален псевдохермафродитизъм • хетеросексуален преждевременен псевдопубертет мъжки: • изосексуален преждевременен псевдопубертет • преждевременна макрогенитосомия • преждевременно полово узряване с хиперплазия на надбъбреците вирилизация (при жени) E25.0 Вродени адреногенитални разстройства, свързани с ензимен дефицит Вродена надбъбречна хиперплазия Дефицит на 21-хидроксилаза Вродена надбъбречна хиперплазия със загуба на соли E25.8 Други адреногенитални разстройства

Хипералдостеронизъм

E26.0 Първичен хипералдостеронизъм Синдром на Conn Първичен алдостеронизъм, дължащ се на надбъбречна хиперплазия (двустранна) E26.1 Вторичен хипералдостеронизъм

E26.8 Други форми на хипералдостеронизъм Включва и синдром на Bartter

Други разстройства на надбъбречните жлези

E27.0 Други видове хиперсекреция на кората на надбъбреците Хиперсекреция на ACTH, несвързана с болестта на Cushing Преждевременно аденархе Не включва: синдром на Cushing (E24.—) E27.1 Първична недостатъчност на кората на надбъбреците Болест на Addison

Автоимунен адреналит E27.2 Адисонова криза E27.3 Медикаментозно обусловена адренокортикална недостатъчност

E27.4 Други видове и неуточнена адренокортикална недостатъчност Адренални: • кръвоизлив • инфаркт Недостатъчност на надбъбречната кора БДУ Хипоалдостеронизъм Не включва: адренолевкодистрофия [Addison-Schilder] (E71.3) Синдром на Waterhouse-Friderichsen (А39.1) E27.5 Адреномедуларна хиперфункция Адреномедуларна хиперплазия Катехоламинова хиперсекреция E27.8 Други уточнени нарушения на надбъбреците Дисфункция на яйчниците

Не включва: изолиран гонадотропен дефицит (E23.0) недостатъчност на яйчниците след медицински процедури (E89.4) E28.0 Хиперестрогения

E28.1 Хиперандрогения Хиперсекреция на овариални андрогени E28.2 Синдром на поликистоза на яйчниците Склерокистозен овариален синдром Синдром на Stein-Leventhal E28.8 Овариални дисфункции Овариална хиперфункция БДУ

Дисфункция на тестисите

Не включва: синдром на андрогенна резистентност (E34.5) азооспермия или олигоспермия БДУ (N46) изолиран гонадотропен дефицит (E23.0) синдром на Klinefelter (Q98.0—Q98.2,Q98.4) хипофункция на тестисите след медицински процедури (E89.5) тестикуларна феминизация (синдром) (E34.5) E29.0 Тестикуларна хиперфункция Хиперсекреция на тестикуларни хормони E29.1 Тестикуларна хипофункция Дефект в биосинтезата на тестикуларния андроген БДУ 5-α-редуктазен дефицит (с мъжки псевдохермафродитизъм) Тестикуларен хипогонадизъм БДУ Нарушения в пубертета, некласифицирани другаде

E30.0 Закъснял пубертет Конституционално закъсняване на пубертета Закъсняване на половото развитие E30.1 Преждевременен пубертет Не включва: синдром на Albright (-McCune)(-Sternberg) (Q78.1) централно обусловен преждевременен пубертет (E22.8) вродена надбъбречна хиперплазия (E25.0) женски хетеросексуален преждевременен псевдопубертет (E25.—) мъжки изосексуален преждевременен псевдопубертет

E30.8 Други нарушения на пубертета Преждевременно телархе

Полигландуларна дисфункция Не включва: атаксия-телеангиектазия [Louis-Bar] (G11.3) миотонична дистрофия [Steinert] (G71.1) псевдохипопаратиреоидизъм (E20.1) E31.0 Автоимунна полигландуларна недостатъчност Синдром на Schmidt E31.1 Полигландуларна хиперфункция

Не включва: множествена ендокринна аденоматоза (D44.8) E31.8 Другa полигландуларнa дисфункция

Други ендокринни разстройства Не включва: псевдохипопаратиреоидизъм (E20.1) E34.0 Карциноиден синдром Забележка: При необходимост от идентифициране на функционална активност, свързана с карциноиден тумор, може да се използва допълнителен код. E34.1 Други състояния на хиперсекреция на чревни хормони

E34.2 Ектопична хормонална секреция, некласифицирана другаде

E34.3 Нанизъм, некласифициран другаде Нанизъм: • БДУ • конституционален • тип Laron • психосоциален Не включва: прогерия (E34.8) синдром на Russsell-Silver (Q87.1) къси крайници с имунодефицит (D82.2) нанизъм: • ахондропластичен (Q77.4) • хипохондропластичен (Q77.4) • при специфични дисморфични синдроми — код на синдрома (виж Азбучния указател) • алиментарен (E45) • хипофизен (E23.0) • ренален (N25.0) Е34.4 Конституционално висок ръст Конституционален гигантизъм E34.5 Синдром на андрогенна резистентност Мъжки псевдохермафродитизъм с андрогенна резистентност Разстройство на периферния хормонален рецептор Синдром на Reifenstein Тестикуларна феминизация (синдром) E34.8 Други уточнени ендокринни разстройства Дисфункция на пинеалната жлеза Прогерия

Разстройства на еднокринните жлези при болести, класифицирани другаде

E35.1* Разстройства на надбъбреците при болести, класифицирани другаде

Адисонова болест с туберкулозна етиология (А18.7†)

Синдром на Waterhouse-Friderichsen (менингококов) (А39.1†)) Ендокринни и метаболитни разстройства, възникнали след медицински процедури, некласифицирани другаде

E89.3 Следпроцедурен хипопитуитаризъм

Хипопитуитаризъм след облъчване

Хипертрихоза

Включва: свръхокосмяване Не включва: вродена хипертрихоза (Q84.2) персистиращо лануго (Q84.2) L68.0 Хирзутизъм Нарушения, които са резултат от увредена функция на бъбречните тубули Не включва: метаболитни нарушения, класифицирани в Е70—Е90 N25.1 Бъбречен инсипиден диабет N62 Хипертрофия на млечната жлеза

Гинекомастия Хипертрофия на млечната жлеза: • БДУ • масивна пубертетна Синдром на Turner Не включва: синдром на Noonan (Q87.1) Q96.0 Кариотип 45,Х

Q96.1 Кариотип 46,Х iso (Xq)

Q96.2 Кариотип 46,Х със структурно абнормална полова хромозома, различна от iso (Xq)

Q96.3 Мозаицизъм, 45,Х/46, ХХ или ХУ

Q96.4 Мозаицизъм, 45,Х/друга клетъчна линия (линии) с абнормална полова хромозома

Q96.8 Други варианти на синдрома на Turner

Други хромозомни аберации, некласифицирани другаде

Q99.1 46,ХХ с истински хермафродитизъм 46,ХХ с ивицести гонади 46,ХУ с ивицести гонади Чиста гонадна дисгенезия

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

2.2. ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Компютърна томография на мозък

Компютърна томография на глава БДУ Не включва: компютърна томография:

56001-00 Компютърна томография на мозък

Рентгенография на глава или шия

Не включва: на шиен гръбнак (58100-00 [1968])

57901-00 Рентгенография на череп Включва: калвариум Не включва: цефалометрия (57902-00, 57930-00, 57933-00 [1967])

такава на: • мастоидна кост (57906-00 [1967]) • околоносен синус (57903-00 [1967]) • петрозна темпорална кост (57909-00 [1967])

Компютърна томография на корем и таз

тази при сканиране на гръден кош (56801-00, 56807-00 [1961])

56501-00 Компютърна томография на корем и таз

Компютърна томография на корем

56401-00 Компютърна томография на корем

Рентгенография на горен крайник

57512-03 Рентгенография на длан, пръсти и китка

1940

Ултразвук на глава или шия

55032-00 Ултразвук на шия Не включва: дуплекс скан на каротидни съдове (виж блокове [1944] и [1946])

Ултразвук на корем или таз

55036-00 Ултразвук на корем Включва: сканиране на уринарен тракт Не включва: коремна стена (55812-00 [1950])

при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

Магнитно резонансен образ

90901-00 Магнитно резонансна томография на мозък Не включва: функционално магнитно резонансно изследване на мозък (90901-09 [2015])

90901-08 Магнитно резонансна томография на друго място Включва: кръвоснабдяване на костен мозък

1932

Изследвания на урина

Включва някой от следните: 91920-11 Измерване на бъбречен клирънс в урината 91226-04 Изследване на 24 часова диуреза за креатинин 91226-05 Изследване на 24 часова диуреза за калий 91226-06 Изследване на 24 часова диуреза за калций 91226-07 Изследване на 24 часова диуреза за фосфор 91226-08 Изследване на 24 часова диуреза за белтък 91226-09 Изследване на 24 часова диуреза за кортизол 91226-10 Изследване на 24 часова диуреза за уринен осмоларитет 91226-11 Функционална проба с жадуване 91226-12 Функционална проба с NaCl 91226-13 Функционална проба с антидиуретин

Амбулаторна непрекъсната електрокардиография [ЕКГ ]

11708-00 Амбулаторен непрекъснат електрокардиографски запис

Други диагностични тестове, измервания или изследвания

92183-06 Микроскопско изследване на проба от ендокринна жлеза за хистология

1923

Диагностични тестове, измервания или изследвания, кръв и кръвотворни органи

При изследване на кръв се извършват и отчитат някой от следните: 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC или

1924

Биохимични изследвания

91910-33 Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий и 91910-34 Клинично-химични изследвания за Калций 91910-35 Клинично-химични изследвания за Фосфати и 91910-38 Клинично-химични изследвания за хлориди или

1923

Хематологични изследвания

91210-00 Изследване на плазмен осмоларитет или

1858

Диагностични тестове, измервания или изследвания, кръв и кръвотворни органи

13842-01 Измерване на артериални кръвни газове или някой от следните хормонални изследвания:

1931

Хормонални изследвания

91925-03 Изследване на хормон LH 91925-04 Изследване на хормон FSH 91925-05 Изследване на хормон Prolactin 91925-00 Изследване на хормон fT4 91925-01 Изследване на хормон TSH 91925-16 Изследване на Ренин 91925-18 Изследване на Прокалцитонин (PCT) 91925-06 Изследване на хормон Estradiol 91925-07 Изследване на хормон Testosteron 91925-08 Изследване на хормон Progesteron 91225-02 Изследване на кортизолов ритъм 91925-19 Други хормонални изследвания

2.3. ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Други терапевтични интервенции на дихателна система

92043-00 Респираторен медикамент, прилаган чрез небулайзер Овлажняваща терапия

Приложение на фармакотерапия

Прилагане на фармакологични агенти със системен ефект

Не включва: прилагане на:

• кръв и кръвни продукти (виж блок [1893]) • фармакологичен агент за: • анестезия (виж блокове [1333], [1909] и [1910]) • имунизация (виж блокове [1881] до [1884]) • локален ефект (виж Индекс: Инжектиране, по локализация и инжектиране, по видове, по локализация) • поведение при ектопична бременност (виж блок [1256]) • поведение при болка (виж блокове [31] до [37] и [60] до [66] и [1552]) • перфузия (виж блок [1886]) • ваксинация (виж блокове [1881] до [1883]) хирургическо прилагане на химиотерапевтични агенти (виж блок[741]) Забележка: Последващият списък с приложения е създаден за употреба с кодовете от блок

[1920] Прилагане на фармакотерапия

96200-06 Подкожно приложение на фармакологичен агент, инсулин

96199-06 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, инсулин

96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит

96199-03 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, стероид Кортикостероиди

96197-03 Мускулно приложение на фармакологичен агент, стероид Кортикостероиди

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

При кодове С75.(0-8) – МРТ на хипофиза При кодове D35.(0-8) – КТ или МРТ При кодове D44.(0-8) – КТ или МРТ При код Е22.0 – рутинно рентгеново изследване или КТ или МРТ. При код Е24.0 – МРТ При код Е26.0 - КТ или МРТ При код Е27.5 - КТ или МРТ При код Е34.0 - КТ или МРТ При код Е34.2 - КТ или МРТ и някои от посочените в блок 1923/1924/1931 и една терапевтична процедура, посочени в таблица Кодове на основни процедури.

КТ и МРТ изследване, направено извън лечебното заведение за болнична медицинска помощ до 3 месеца преди датата на постъпване, да се счита за актуално образно изследване за завършване на амбулаторната процедура.

В случаите, при които има извършено образно изследване КТ или МРТ с давност до 1 година, вместо тези изследвания може да се осъществи - посоченото в блок 1940 диагностичен ултразвук шия (55032-00). Датата на предишното изследване - КТ или МРТ (с давност до 1 г.) се доказва със съответната медицинска документация (или копие от нея), която се прикрепва към документацията на пациента. Тези случаи вместо с кодовете на КТ или МРТ (или рутинно рентгеново изследване при Е22.0) се отчитат с код (55032-00) - диагностичен ултразвук на шия.

При необходимост пациентът се насочва към хирургична клиника за радикално оперативно лечение или към клиника/отделение по лъчелечение.

В останалите случаи амбулаторната процедура се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, от които задължително: образно изследване и една от посочените в блок 1923/1924/1931, и една основна терапевтична процедура, посочени в таблица Кодове на основни процедури

УСЛОВИЯ ЗА

СКЛЮЧВАНЕ НА

ДОГОВОР И ЗА

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА Амбулаторната процедура включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Ендокринология и болести на обмянатa“.

а) ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ

ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА

АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ,

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по ендокринология 2. Клинична лаборатория II или III ниво, вкл. извършване на хормонални изследвания 3. Структура по Образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия 4. Ехографски апарат с възможност за изследване на щитовидната жлеза В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по ендокринология и болести на обмяната.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА

АПАРАТУРА И

ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА

АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА Лечебното заведение, изпълнител на амбулаторната процедура, може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази АПр и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апратура 1. КТ/МРТ 2. Лаборатория/отделение по клинична патология 3. Лаборатория по имунология 4. Микробиологична лаборатория - на територията на областта б) НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА.

- в клиника/отделение по ендокринология- четирима лекари с призната специалност по ендокринология, поне двама – с квалификация за ехография на щитовидна жлеза;

- лекар със специалност клинична лаборатория.

5. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОЦЕДУРАТА.

Дейностите и услугите в обхвата на тази амбулаторна процедура се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностичнолечебен план.

а) ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОЦЕДУРАТА:

Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение при:  съмнение за тумор на хипофизата;  съмнение за тумор на надбъбречните жлези;  съмнение за тумор на гонадите;  частичен или пълен хипопитуитаризъм;  надбъбречна недостатъчност;  съмнение за безвкусен диабет;  съмнение за синдром на Cushing;  съмнение за акромегалия и гигантизъм;  съмнение за пролактином/хиперпролактинемия;  нисък ръст до 18-годишна възраст, изоставаща костна възраст повече от 2 години от календарната.

Диагностично уточняване и определяне на терапевтичното поведение при:  пациенти с вродена надбъбречна хиперплазия за предоперативна подготовка;  пациенти с частична и късна форма на вродена надбъбречна хиперплазия ;  болни с хипогонадизъм;  интерсексуални състояния, пациентки с хирзутизъм, жени с нарушения в менструалния цикъл - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

 пациенти с гонадна недостатъчност в резултат на оперативна интервенция или облъчване – за определяне степента на нарушение и назначаване на заместващо лечение;

 пациентки с поликистозни яйчници за определяне степента на хормоналните нарушения, назначаване и контролиране на съответното лечение;

 мъже с разстройство на сперматогенезата и пациентки със стерилитет - за изясняване на причината и провеждане на съответно хормонално и/или антихормонално лечение;

 пациенти с хромозомна аномалия или съмнение за такава - за определяне степента на гонадните нарушения и назначаване и контрол на съответно лечение.

 пациенти с интерсексуални гениталии до 18-годишна възраст /ранен непълен пубертет/хирзутизъм при момичета/нарушения в менструалния цикъл Предоперативна подготовка на болни с тумори на хипофизата, надбъбречните жлези и гонадите.

Периодичен контрол и преоценка на хормонзаместващото лечение.

6. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА. Съобразно с клиничната находка, резултатите от лабораторните, инструментални изследвания и цитологичното изследване (когато такова е показано).

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на амбулаторната процедура:

 диагностично уточняване;  определяне на терапевтичното поведение и контролиране на съответното лечение;  определяне на хигиенно-диетичния режим.

8. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО АМБУЛАТОРНАТА ПРОЦЕДУРА

Отчитането на амбулаторна процедура № 14 се извършва с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

ДОКУМЕНТИРАНЕ на извършените дейности по амбулаторна процедура № 14.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА

ИНФОРМИРАНО

СЪГЛАСИЕ – подписва от пациента (родителя/настойника).

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ) Хипофизата е един от основните ендокринни органи при човека. Тя произвежда хормони - химични съединения с регулаторна функция - които оказват влияние върху основни функции на организма. Хормоните на хипофизата могат да се разделят на такива, произвеждани от предния дял и такива, произвеждани от задния дял на жлезата.

Аденохипофизни хормони (преден дял на хипофизата): Соматотропния хормон играе централна роля в растежа на организма, поради което е известен и като растежен хормон. Той е белтък, изграден от 190 аминокиселини и има относителна молекулна маса 21500 далтона. Основното действие на соматотропния хормон в периода на растежа се изразява в удължаване на скелета и увеличаване размера на мускулите. Освен това той стимулира синтеза на белтък във всички клетки, намалява използването на въглехидратите и мастите от тъканите и засилва мобилизирането им за енергийните нужди на организма. Намалената секреция на соматотропен хормон в детска възраст води до изоставане в растежа, а увеличената секреция води до гигантизъм. Увеличеното производство на хормона при възрастни води до развитие на гигантизъм.

Адренокортикотропния хормон е белтък изграден от

39 аминокиселини. Физиологичното му действие се свежда до активиране на синтеза и секрецията на надбъбречните кортикоидни хормони и по-специално на гликокортикоидите и андрогенните. При липса на адренокортикотропен хормон се развива атрофия на слоевете на надбъбречната жлеза.

Пролактинът е белтъчен хормон изграден от 138 аминокиселини. Предизвиква млечна секреция у жената след раждането. При мъжете функцията му не е напълно изяснена.

Фоликулостимулиращия хормон е гликопротеин. Стимулира овогенезата (развитието на яйцеклетката) в яйчниците при жената и сперматогенезата в мъжките тестиси. Под действието му Граафовия фоликул узрява и започва производство на естрогени.

Лутеинизиращия хормон е гликопротеин подтиква разпукването на Граафовия фоликул в яйчника и стимулира тестостероновата секреция в тестисите.

Тиреотропният хормон също е гликопротеин. Блокирането му води до атрофия на щитовидната жлеза и намалена продукция на тиреоидни хормони. Той регулира, от една страна включването на йод в състава на щитовидните хормони, а, от друга – попадането на тироксина в кръвта.

Неврохипофизни хормони (заден дял на хипофизата): - антидиуретичен хормон - има две основни действия – регулира обратната резорбция на вода в крайните и събирателни бъбречни каналчета и свива кръвоносните съдове. Отделянето му зависи от осмотичното налягане на кръвната плазма и от промени в обема на извънклетъчната среда. Информацията за тези параметри постъпва посредством осморецептори и обемни рецептори. При липса антидиуретичен хормон, водата, която достига крайните бъбречни каналчета не може да се реабсорбира като по такъв начин се отделя много урина и организма губи вода (полиурия) до 12-17 литра на 24 ч. Това нарушение е известно като безвкусен (воден) диабет.

- окситоцин - повишава възбудимостта на маточната мускулатура в края на бременността, като подобрява ритмичните контракции и улеснява раждането. Секрецията на окситоцин се стимулира от разширяването на канала на маточната шийка в хода на раждането, от дразненето на гръдното зърно по време на сукане и дразненето на клитора и външните гениталии на жената. Синтетичния окситоцин се използва в акушерогинекологичната практика като мощно средство за успешно завършване на раждането при слаба родова дейност на матката, което е свързано с опасност както за плода, така и за майката.

От надбъбречната жлеза са изолирани повече от 30 активни вещества, от които дефинитивни хормони са само няколко. Най-голямо физиологично значение имат:

- алдостерон – минералкортикоид; - кортизол и кортикостерон – гликокортикоиди; - дехидроепиандростерон и естрадиол – полови хормони. Алдостеронът, като най-важен представител на минералкортикоидите, както и другите хормони от тази група регулират електролитния метаболизъм в организма. Основната му функция се изразява в регулиране на натриевата и калиевата хомеостаза в организма. Той стимулира обратна резорбция на натрия в крайните и събирателните и каналчета на нефроните в бъбреците, в изходните каналчета на слюнчените и потните жлези и в стомашната лигавица. Едновременно с това увеличава секрецията на калий в урината потта и слюнката. По този начин се поддържа оптималното количество вода в организма, съответно се поддържа ударния обем на сърцето и артериалното налягане, както и алкалнокиселинното равновесие.

Гликокортикоидите кортизол и кортикостерон са тясно свързани с регулацията на въглехидратната, мастната, белтъчната и водната обмяна. Под влияние на кортизола се наблюдава засилена гликогенеза и гликонеогенеза в черния дроб, потискане на използването на глюкоза в тъканите и улеснената и резорбция в храносмилателния тракт. Той намалява белтъчния резерв в клетките, увеличава нивото на аминокиселините в кръвната плазма – катаболизира тъканните белтъци. Кортизолът предизвиква разграждане на мастите (липолиза) увеличава свободните мастни киселини в кръвната плазма и повишава използването им като енергиен източник.

Надбъбречните полови хормони са свързани с гениталната сфера. Те имат отношение към маскулинизацията (андрогени) и феминизацията (естрогени) на индивида (развитието на мъжки, съответно женски полови белези). Както у мъжа така и у жената се произвеждат и двата надбъбречни полови хормона, само че секрецията на този вид, който е свързан с оформянето на противоположния пол, е незначителна.

АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА № 14 ДИАГНОСТИКА И

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ НА

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХИПОФИЗАТА И НАДБЪБРЕКА ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ 2.1. КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Злокачествено новообразувание на надбъбречната жлеза

С74.0 Кора (кортекс) на надбъбречната жлеза

С74.1 Медула на надбъбречната жлеза

С74.9 Надбъбречна жлеза, неуточнена част

Злокачествено новообразувание на други ендокринни жлези и сродни сруктури Не включва: надбъбречна жлеза (С74.—) ендокринна част на панкреаса (С25.4) яйчник (С56) тестис (С62.—) тимус (С37) щитовидна жлеза (С73) С75.1 Хипофиза

С75.2 Краниофарингеален канал

С75.3 Епифизна (пинеална) жлеза

С75.4 Каротидни телца

С75.5 Аортно телце и други параганглии

С75.8 Лезия на повече от една ендокринна жлеза, неуточнена Забележка: Ако локализациите на множествените лезии са известни, те трябва да бъдат кодирани поотделно.

D35.2 Хипофиза

D35.3 Краниофарингеален канал

D35.4 Епифизна (пинеална) жлеза

D35.5 Каротидно телце

D35.6 Аортно телце и други параганглии

D35.7 Други уточнени ендокринни жлези

D35.8 Лезия на повече от една ендокринна жлеза

Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на ендокринните жлези Не включва: ендокринна част на панкреаса (D37.7) яйчник (D39.1) тестис (D40.1) тимус (D38.4) D44.1 Надбъбречна жлеза

D44.3 Хипофиза

D44.4 Краниофарингеален канал

D44.5 Епифизна (пинеална) жлеза

D44.6 Каротидно телце

D44.7 Аортно телце и други параганглии

D44.8 Лезия на повече от една ендокринна жлеза Множествена ендокринна аденоматоза

E22.0 Акромегалия и хипофизарен гигантизъм

Артропатия, свързана с акромегалия† (M14.5*) Хиперсекреция на растежен хормон Гигантизъм Не включва: конституционален:

• висок ръст (E34.4) хиперсекреция на рилизинг-хормон на растежния хормон (GHRH)

(E16.8) E22.1 Хиперпролактинемия

E22.2 Синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон

E22.8 Други хиперфункции на хипофизата

Преждевременен пубертет с централен произход

Хипофункция и други разстройства на хипофизата Включва: изброените състояния, предизвикани от заболявания на хипофизата и хипоталамуса E23.0 Хипопитуитаризъм

Фертилен евнухоиден синдром Хипогонадотропен хипогонадизъм Идиопатичен дефицит на растежния хормон Изолиран дефицит от:

• гонадотропен хормон • растежен хормон • други хормони на хипофизата Синдром на Kallmann Нанизъм на Lorain-Levi Некроза на хипофизната жлеза (след раждане) Панхипопитуитаризъм Хипофизарни: • кахексия • недостатъчност БДУ • нанизъм Синдром на Sheehan Болест на Simmonds E23.1 Медикаментозен хипопитуитаризъм

E23.2 Безвкусен диабет Не включва: нефрогенен безвкусен диабет (N25.1) E23.3 Хипоталамична дисфункция, некласифицирана другаде Не включва: синдром на Prader-Willi (Q87.1) синдром на Russell-Silver (Q87.1) E23.6 Други болести на хипофизата

Абсцес на хипофизата Адипозогенитална дистрофия

Синдром на Cushing

E24.0 Синдром на Cushing с хипофизарен произход

Хиперсекреция на хипофизарен ACTH Хиперадренокортицизъм с хипофизарен произход E24.1 Синдром на Nelson

E24.2 Медикаментозно предизвикан синдром на Cushing

E24.3 Ектопичен ACTH синдром

E24.8 Други състояния с Cushing синдром

Хипералдостеронизъм

E26.0 Първичен хипералдостеронизъм Синдром на Conn Първичен алдостеронизъм, дължащ се на надбъбречна хиперплазия (двустранна)

E26.1 Вторичен хипералдостеронизъм

E26.8 Други форми на хипералдостеронизъм

Синдром на Bartter

Други разстройства на надбъбречните жлези

E27.0 Други видове хиперсекреция на кората на надбъбреците

Хиперсекреция на ACTH, несвързана с болестта на Cushing Преждевременно аденархе Не включва: синдром на Cushing (E24.—) E27.1 Първична недостатъчност на кората на надбъбреците

Болест на Addison Автоимунен адреналит Не включва: амилоидоза (E85.—) болест на Addison при туберкулоза (A18.7) синдром на Waterhouse-Friderichsen (A39.1)

E27.2 Адисонова криза

Адренална криза Адренокортикална криза E27.3 Медикаментозно обусловена адренокортикална недостатъчност

E27.4 Други видове и неуточнена адренокортикална недостатъчност

Адренални: • кръвоизлив • инфаркт Недостатъчност на надбъбречната кора БДУ Хипоалдостеронизъм Не включва: адренолевкодистрофия [Addison-Schilder] (E71.3) Синдром на Waterhouse-Friderichsen (А39.1) E27.5 Адреномедуларна хиперфункция Адреномедуларна хиперплазия Катехоламинова хиперсекреция E27.8 Други уточнени нарушения на надбъбреците Нарушение на кортизол-свързващия глобулин Дисфункция на яйчниците

E28.1 Хиперандрогения.Хиперсекреция на овариални андрогени

E28.2 Синдром на поликистоза на яйчниците Склерокистозен овариален синдром Синдром на Stein-Leventhal Е28.3 Първична яйчникова недостатъчност

E28.8 Овариални дисфункции Овариална хиперфункция БДУ

Дисфункция на тестисите Не включва: синдром на андрогенна резистентност (E34.5) азооспермия или олигоспермия БДУ (N46) изолиран гонадотропен дефицит (E23.0) синдром на Klinefelter (Q98.0—Q98.2,Q98.4) хипофункция на тестисите след медицински процедури (E89.5) тестикуларна феминизация (синдром) (E34.5) E29.0 Тестикуларна хиперфункция Хиперсекреция на тестикуларни хормони E29.1 Тестикуларна хипофункция Дефект в биосинтезата на тестикуларния андроген БДУ 5-α-редуктазен дефицит (с мъжки псевдохермафродитизъм) Тестикуларен хипогонадизъм БДУ Нарушения в пубертета, некласифицирани другаде

E30.8 Други нарушения на пубертета Преждевременно телархе Полигландуларна дисфункция Не включва: атаксия-телеангиектазия [Louis-Bar] (G11.3) миотонична дистрофия [Steinert] (G71.1) псевдохипопаратиреоидизъм (E20.1) E31.0 Автоимунна полигландуларна недостатъчност

Синдром на Schmidt E31.1 Полигландуларна хиперфункция

Не включва: множествена ендокринна аденоматоза (D44.8) E31.8 Другa полигландуларнa дисфункция

Други ендокринни разстройства Не включва: псевдохипопаратиреоидизъм (E20.1) E34.0 Карциноиден синдром

Забележка: При необходимост от идентифициране на функционална активност, свързана с карциноиден тумор, може да се използва допълнителен код. E34.1 Други състояния на хиперсекреция на чревни хормони

E34.2 Ектопична хормонална секреция, некласифицирана другаде

E34.3 Нанизъм, некласифициран другаде

Нанизъм: • БДУ • конституционален • тип Laron • психосоциален Не включва: прогерия (E34.8) синдром на Russsell-Silver (Q87.1) къси крайници с имунодефицит (D82.2) нанизъм: • ахондропластичен (Q77.4) • хипохондропластичен (Q77.4) • при специфични дисморфични синдроми — код на синдрома (виж Азбучния указател) • алиментарен (E45) • хипофизен (E23.0) • ренален (N25.0)

Е34.4 Конституционално висок ръст Конституционален гигантизъм E34.5 Синдром на андрогенна резистентност Мъжки псевдохермафродитизъм с андрогенна резистентност Разстройство на периферния хормонален рецептор Синдром на Reifenstein Тестикуларна феминизация (синдром) E34.8 Други уточнени ендокринни разстройства Дисфункция на пинеалната жлеза Прогерия Ендокринни и метаболитни разстройства, възникнали след медицински процедури, некласифицирани другаде

E89.3 Следпроцедурен хипопитуитаризъм Хипопитуитаризъм след облъчване Нарушения, които са резултат от увредена функция на бъбречните тубули Не включва: метаболитни нарушения, класифицирани в Е70—Е90

N25.1 Бъбречен инсипиден диабет N62 Хипертрофия на млечната жлеза

Гинекомастия Хипертрофия на млечната жлеза: • БДУ • масивна пубертетна Други уточнени синдроми на вродени аномалии, засягащи няколко системи Q87.1 Синдром на Noonan Синдром на Turner

Q96.0 Кариотип 45,Х

Q96.1 Кариотип 46,Х iso (Xq)

Q96.2 Кариотип 46,Х със структурно абнормална полова хромозома, различна от iso (Xq)

Q96.3 Мозаицизъм, 45,Х/46, ХХ или ХУ

Q96.4 Мозаицизъм, 45,Х/друга клетъчна линия (линии) с абнормална полова хромозома

Q96.8 Други варианти на синдрома на Turner

Други хромозомни аберации, некласифицирани другаде

Q99.1 46,ХХ с истински хермафродитизъм 46,ХХ с ивицести гонади 46,ХУ с ивицести гонади Чиста гонадна дисгенезия

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

2.2. ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Компютърна томография на мозък

Компютърна томография на глава БДУ Не включва: компютърна томография:

56001-00 Компютърна томография на мозък

Рентгенография на глава или шия

Не включва: на шиен гръбнак (58100-00 [1968])

57901-00 Рентгенография на череп Включва: калвариум

Не включва: цефалометрия (57902-00, 57930-00, 57933-00 [1967])

такава на: • мастоидна кост (57906-00 [1967]) • околоносен синус (57903-00 [1967]) • петрозна темпорална кост (57909-00 [1967])

Компютърна томография на корем

56401-00 Компютърна томография на корем

Рентгенография на горен крайник

57512-03 Рентгенография на длан, пръсти и китка

Радиография на долен крайник

57518-00 Рентгенография на фемур Радиография на бедро

Не включва: такава при вътрешна фиксация на феморална фрактура (57721-00 [1981])

57518-01 Рентгенография на коляно Не включва: изследване костна възраст на коляно и китка (58300-00 [1984])

57518-02 Рентгенография на подбедрица

Ултразвук на глава или шия

55032-00 Ултразвук на шия Не включва: дуплекс скан на каротидни съдове (виж блокове [1944] и [1946])

Ултразвук на корем или таз

55036-00 Ултразвук на корем Включва: сканиране на уринарен тракт Не включва: коремна стена (55812-00 [1950])

при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

Магнитно резонансен образ

90901-08 Магнитно резонансна томография на друго място Включва: кръвоснабдяване на костен мозък

1932

Изследвания на урина

Включва някои от следните: 91920-11 Измерване на бъбречен клирънс в урината 91226-04 Изследване на 24 часова диуреза за креатинин 91226-05 Изследване на 24 часова диуреза за калий 91226-06 Изследване на 24 часова диуреза за калций 91226-07 Изследване на 24 часова диуреза за фосфор 91226-08 Изследване на 24 часова диуреза за белтък 91226-09 Изследване на 24 часова диуреза за кортизол 91226-10 Изследване на 24 часова диуреза за уринен осмоларитет 91226-11 Функционална проба с жадуване 91226-12 Функционална проба с NaCl 91226-13 Функционална проба с антидиуретин

Амбулаторна непрекъсната електрокардиография [ЕКГ ]

11708-00 Амбулаторен непрекъснат електрокардиографски запис

Други диагностични тестове, измервания или изследвани

92183-06 Микроскопско изследване на проба от ендокринна жлеза за хистология

1923

Хематологични изследвания

Включва някои от следните: 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC или

1924

Биохимични изследвания

91910-33 Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий и 91910-34 Клинично-химични изследвания за Калций и 91910-35 Клинично-химични изследвания за Фосфати и 91910-38 Клинично-химични изследвания за хлориди или

1923

Хематологични изследвания

91210-00 Изследване на плазмен осмоларитет

1858

Диагностични тестове, измервания или изследвания, кръв и кръвотворни органи

13842-01 Измерване на артериални кръвни газове

1931

Хормонални изследвания

Някой от следните хормонални изследвания: 91925-03 Изследване на хормон LH 91925-04 Изследване на хормон FSH 91925-05 Изследване на хормон Prolactin 91925-00 Изследване на хормон fT4 91925-01 Изследване на хормон TSH 91925-16 Изследване на Ренин 91925-18 Изследване на Прокалцитонин (PCT) 91925-06 Изследване на хормон Estradiol 91925-07 Изследване на хормон Testosteron 91925-08 Изследване на хормон Progesteron 91225-02 Изследване на кортизолов ритъм 91925-19 Други хормонални изследвания

2.3. ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Други терапевтични интервенции на дихателна система

92043-00 Респираторен медикамент, прилаган чрез небулайзер Овлажняваща терапия 96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит