Наредба № 35 от 6 август 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична лаборатория“

Специфични изисквания за преданалитичния етап 1. Подготовка за транспорт:

а) епруветката с биологичната проба се опакова в абсорбираща тъкан;

б) поставя се в добре затворен пластмасов съд;

в) опакова се с хартия или с найлон, непропускащи светлина;

г) размерът на поне една от страните на пакета да бъде най-малко 10/10 см;

д) надписване на пакета с данни за изпращач и получател и вида на биологичния материал, дата и час на изпращане.

Таблица 1 Стабилност на биологичните проби за найчестите лабораторни изследвания

Биологична

СъхранеСъхранеКоменпроба за ние при 20 – 25 °С ние при 4 – 8 °С тар

1

2

3

4

Хематологични изследвания

RBC 48 h 72 h

Hb 72 h 72 h

1

2

3

4

Hct 6 h 24 h

MCV 48 h 48 h

WBC 24 h 24 h

ThR 24 h 24 h

Диф. броене

Автоматично до 4 h до 4 h

Натривка 7 дни K3 – K2 EDTA: Приготвя се неоцветена кръвна натривка до 2 часа след венепункцията.

Ретикулоцити до 10 h 48 h

СУЕ до 2 h

Коагулационни изследвания

Протромбиново време •пълна кръв

24 h не се препоръчва

АРТТ

•пълна кръв •при лечение с нефракциониран хепарин до 4 h не се препоръчва не се препоръчва до 1 h

Фибриноген – Clauss – имунохимично

1 ден 7 дни 1 ден 7 дни стабилността е в зависимост от метода

D-Dimer до 8 h 4 дни

*Клинично-химични изследвания (серум отделен до 2 часа от вземането на кръвта)

Центрофугиран серум или плазма до 2 часа след венепункцията 20 – 25 °С

Центрофугиран серум или плазма до 2 часа след венепункцията 4 – 8 °С

1

2

3

4

Ензими

amylase 7 дни

ASAT 56 h 7 дни

ALAT 40 h 7 дни

GT 4 h 7 дни

ALP 56 h 7 дни

LDH 4 h 4 дни

CK 56 h 1 м.

СК-МВ 7 дни

Липаза 7 дни 3 седмици

Субстрати, метаболити, електролити

Албумин 8 h 5 месеца

Общ белтък

16 h 4 седмици

*Билирубин, общ

56 h 7 дни * съхрява се на тъмно при престой >8 h

*Билирубин, директен

56 h 7 мес.

Холестерол 4 h 7 дни

Триглицериди

56 h 7 дни

Креатинин 8 h 7 дни

Урея 56 h 7 дни

Пикочна киселина

8 h 7 дни

*Глюкоза - *7 дни * със стабилизатор флуорид, монойодацетат, маноза

Калций, общ

8 h 3 седмици

Неорг. фосфор

8 h 4 дни

Калий 4 h 6 седмици

Натрий 56 h 2 седмици

Желязо 3 седмици

Магнезий 4 h 7 дни

2. Аналитичен етап. 2.1. Всяка лаборатория е задължена да провежда системен вътрешен контрол на качеството.

2.1.1. Основни положения: 2.1.1.1. вътрешният контрол на качеството е статистически и се провежда чрез използване на контролни проби. Оценяват се:

а) отклонението на лабораторния резултат от „прицелната стойност“ при еднократно определяне на контролната проба като мярка за общата грешка (неточността);

б) случайното разсейване на резултатите от определянето на контролни проби като мярка за невъзпроизводимостта (случайни грешки);

в) системното отклонение на резултатите от определянето на контролни проби (средна аритметична стойност) от „прицелната стойност“ като мярка за недостоверността (системни грешки);

2.1.1.2. при определяне на единични контролни проби се използват такива със стойности в клинично значимите области;

2.1.1.3. за определяне на стандартното и системното отклонение на резултатите се използва една контролна проба в една аналитична серия;

2.1.1.4. статистическият вътрешен контрол на качеството се извършва с контролен материал с известни прицелни стойности; във всяка аналитична серия се изследва контролна проба; резултатът за контролната проба се оценява и документира, преди резултатите от пробите на пациенти да бъдат пуснати.

2.1.2. Вътрешен контрол на качеството с една контролна проба – начин на извършване и оценка.

2.1.2.1. Във всяка аналитична серия се изследва най-малко една контролна проба. За различни аналитични серии се използват контролни проби със стойности в различни клинично значими концентрационни области.

2.1.2.2. Изчисляване на контролните граници. Контролните граници се определят от резултатите на 20 контролни проби, получени в 20 последователни серии (20 календарни дни). Изчисляват се средната аритметична стойност, стандартното отклонение (SD) и вариационният коефициент (СV), като:

а) отклонението на средната аритметична стойност от „прицелната стойност“ трябва да е по-малко или равно на посоченото (в приложението към този раздел) максимално допустимо отклонение;

б) вариационният коефициент трябва да е помалък или равен на посочения в приложението към този раздел максимално допустим вариационен коефициент (СV).

2.1.2.3. На контролната карта се нанасят:

а) определената средна аритметична стойност;

б) контролните граници (средната аритметична стойност ± 1 SD, ± 2 SD и ± 3 SD).

2.1.2.4. Получените резултати от определянето на контролните проби в различните аналитични серии (календарни дни) се нанасят на контролната карта.

2.1.2.5. Документацията на вътрелабораторния качествен контрол съдържа:

а) обозначение на лабораторията;

б) обозначение на работното място;

в) дата и час на определянето;

г) лабораторен показател, материал за изследване, мерни единици;

д) използван аналитичен метод;

е) получен резултат от определянето на контролната проба;

ж) „прицелна“ стойност (посочената от производителя стойност за използвания от лабораторията аналитичен метод или стойност, получена с референтен метод);

з) относително (d %) и абсолютно отклонение (разлика) от „прицелната“ стойност;

и) наименование, производител и сериен номер на контролния материал;

й) име и подпис на извършилия изследването;

к) стандартна работна процедура за действие в случай на констатиране на несъответствия по т. 1.2, 1.3 и 1.4.

2.1.2.6. При резултат за контролната проба извън контролните граници (х ср. ±3 SD) или поголямо отклонение от максимално допустимото, посочено в приложение № 2 към този раздел, първо се търсят причините, като се проследява основно цялата аналитична процедура. Взема се отговорно решение дали цялата серия, включително контролната проба, да се повторят или след като се оцени медицинското значение и последствията, да се пусне цялата или част от аналитичната серия с резултати от проби на пациенти.

2.1.3. Оценка на невъзпроизводимостта. 2.1.3.1. Получените резултати от определянето на контролни проби във всяка серия проби на пациенти в края на контролния цикъл се използват за изчисляване на стандартно отклонение (SD), респ. вариационен коефициент (CV).

2.1.3.2. Ако SD, респ. CV, надхвърлят допустимите стойности (по приложение № 2 към този раздел), задължително се търсят и отстраняват причините за нарастването на случайните грешки. Всички извършени коригиращи действия се протоколират.

2.1.3.3. Ако в следващия контролен цикъл CV отново надхвърли допустимите граници, аналитичният метод не се използва за изследване на проби на пациенти, докато причините не бъдат установени и отстранени. Всички предприети коригиращи действия се протоколират.

2.1.4. Оценка на недостоверността. 2.1.4.1. В края на всеки контролен цикъл от стойностите на използваните контролни проби във всяка серия проби на пациенти се изчислява системното отклонение на резултатите. Като мярка за системното отклонение служи разликата между средната аритметична и прицелната стойност (bias, d %).

2.1.4.2. Системното отклонение не трябва да надвишава максимално допустимото системно отклонение (по приложение № 2 към този раздел).

Ако това не е така, се търсят и отстраняват причините. Всички предприети коригиращи действия се протоколират.

2.1.4.3. Ако в следващия контролен цикъл системното отклонение отново надвишава максимално допустимото, се преустановява използването на дадения метод за изследване проби на пациенти, докато не се установят и отстранят причините. Всички предприети коригиращи действия се документират.

2.1.4.4. Всички резултати от вътрешния качествен контрол се документират. Резултатите от ВКК се съхраняват 5 години заедно със съответните изчисления (средна аритметична стойност, стандартно отклонение, разлика между средната аритметична и прицелната стойност). За същия период от време се съхраняват и протоколите за предприети коригиращи действия.

2.2. Външна оценка на качеството: 2.2.1. Всяка клинична лаборатория е задължена да участва в национална или чуждестранна нетърговска система за външна оценка на качеството.

2.2.2. Оценката на резултатите се основава на прицелна стойност, определена като „съгласувана“ стойност и максимално допустимите отклонения от нея. За участниците в националната система за външна оценка на качеството оценъчните критерии са посочени в приложение № 2 към този раздел.

2.2.3. Задължения на участниците в система за външна оценка на качеството (СВОК).

2.2.3.1. Лабораторията изследва получените контролни материали при рутинни условия (както се изследват пробите на пациенти). Получените резултати се нанасят в предназначения за това формуляр, като се кодират използваните метод, апарат, реактиви, калибратори и контролни материали. За участниците в националната система за външна оценка на качеството ръководителят на лабораторията удостоверява със своя подпис, че изследването на контролния материал е направено в неговата лаборатория под негов контрол, и удостоверява това чрез съхранение на оригиналните резултати от анализаторите.

Лабораторията е длъжна да съхранява в срок от 5 години оригиналните апаратни резултати от изследването на контролните материали (на хартиен или електронен носител).

2.2.3.2. СВОК издава сертификат на всяка участваща лаборатория след приключване на съответен контролен цикъл. В сертификата на НСВОК са посочени: програмата, за която се издава сертификатът, и включените в нея лабораторни показатели, датата на провеждане на контролния цикъл и срокът на валидност на сертификата.

2.2.3.3. Получената оценка задължително се обсъжда. Ако има показатели, отклоняващи се от съгласуваната стойност повече от максимално допустимото (по приложението към този раздел), се търсят и отстраняват причините. Всички предприети коригиращи действия се извършват съгласно предварително утвърдена стандартна работна процедура и се документират.

Таблица 2а

Изследване на серум/плазма

№ по ред

Показател

Мерна единица

Максимално допустима невъзпроизводимост (СV)

Максимално

Максимално

Област на измерване допустимо процентно отклонение на допустимо процентно отклонение от средна аритметична стой„съгласувана стойност“

ност от „прицел(НСВОК)

ната стойност“

(d %)

1

2

3

4

5

6

7

1. Албумин g/l 6 % 11 % 23 %

2. Алдостерон pmol/l 10 % 25 % 45 % > 300 pmol/l

30 pmol/l 75 pmol/l 135 pmol/l < 300 pmol/l

3. Алкална фосфатаза IU/l 37 °C 7 % 7 % 21 %

ЕС 3.1.3.1

4. Алфа-амилаза IU/l 37 °C 10 % 10 % 30 %

5. Билирубин (общ) µmol/l 7 % 12 % 26 % > 26 µmol/l

1,7 µmol/l 3,5 µmol/l 7,0 µmol/l < 26 µmol/l

6. Калций (общ) mmol/l 3 % 5 % 11 %

7. Карбамазепин Масконцентрация

7 % 7 % 21 %

8. Хлорид mmol/l 2 % 4 % 8 %

9. Холестерол (общ) mmol/l 3 % 7 % 13 %

10. Холинестераза IU/l 37 °C 6 % 6 % 18 %

ЕС 3.1.1.8

11. Кортизол nmol/l 8 % 18 % 34 % > 200 nmol/l

< 200 nmol/l

12. Креатинкиназа IU/l 37 °C 5 % 10 % 20 % > 50 IU/l

ЕС 2.7.3.2 2,5 IU/l 5 IU/l 10 IU/l < 50 IU/l

13. CRP (C-реактивен mg/l 5 % 5 % 15 % протеин)

14. Дигитоксин nmol/l 8 % 12 % 28 % >

<

15. Дигоксин nmol/l 8 % 18 % 34 % >

<

16. Желязо µmol/l 4 % 4 % 12 %

17. Белтъчни фракции (електрофореза) g/l

– албумин 3,3 % 3,3 % 10 %

– гама-globulin 8 % 8 % 11 24 %

18. Естрадиол, 17-бета pmol/l 12 % 22 % 46 % > 300 pmol/l

< 300 pmol/l

19. Феритин µg/l 8 % 8 % 24 %

20. алфа-Fetoprotein (AFP) 8 % 8 % 24 %

1

2

3

4

5

6

7

21. гама-глутамил-транс- IU/l 37 °C 6 % 11 % 23 % > 40 IU/l фераза (гама-GT) 2,4 IU/l 4,4 IU/l 9,2 IU/l < 40 IU/l

EC 2.3.2.2

22. Общ белтък g/l 3 % 5 % 11 %

23. Глюкоза mmol/l 4 % 7 % 15 % > 3,3 mmol/l

0,13 mmol/l 0,23 mmol/l 0,50 mmol/l < 3,3 mmol/l

24. Aspartat-Amino- IU/l 37 °C 6 % 11 % 23 % > 40 IU/l

transferasa (ASAT) 2,4 IU/l 4,4 IU/l 9,0 IU/l < 40 IU/l

EC 2.6.1.1

25. Alanin-Аminо- IU/l 37 °C 6 % 11 % 23 % > 40 IU/l

transferasa (ALAT) 2,4 IU/l 4,4 IU/l 9 IU/l < 40 IU/l

EC 2.6.1.2

26. Пикочна киселина µmol/l 4 % 6 % 14 %

27. Урея mmol/l 7 % 12 % 26 %

28. Човешки

Хорионгонадотропин mU/ml 12 % 12 % 36 % > 5 mU/ml (hCG) < 5 mU/ml

29. Имуноглобулин А g/l 7 % 12 % 26 %

30. Имуноглобулин Г g/l 5 % 8 % 18 %

31. Имуноглобулин М g/l 7 % 12 % 26 %

32. Калий mmol/l 2,7 3,7 9,1

33. Креатинин µmol/l 5 % 9 % 19 % > 106 µmol/l

5,3 µmol/l 9,7 µmol/l 17,7 µmol/l < 106 µmol/l

34. Лактат mmol/l 6 % 6 % 18 %

35. Лактат-дехидро- IU/l 37 °C 5 % 10 % 20 % геназа (LDH) EC 1.1.1.27

36. Литий mmol/l 3 % 6 % 12 % > 1,0 mmol/l

0,03 mmol/l 0,06 mmol/l 0,12 mmol/l < 1,0 mmol/l

37. Магнезий mmol/l 4 % 7 % 15 % > 0,8 mmol/l

0,032 mmol/l 0,056 mmol/l 0,12 mmol/l < 0,8 mmol/l

38. Натрий mmol/l 1,5 % 2,0 % 5 %

39. Активирано s 6 % 6 % 18 % парциално тромбопластиново време (aPTT)

40. Фенобарбитал µmol/l 7 % 7 % 21 %

41. Фенитоин µmol/l 8 % 8 % 24 %

42. Фосфат mmol/l 5 % 8 % 18 % (неорганичен)

43. Примидон µmol/l 8 % 8 % 24 %

44. Прогестерон nmol/l 12 % 21 % 45 % > 4 nmol/l

0,48 nmol/l 0,84 nmol/l 1,8 nmol/l < 4 nmol/l

45. Простатно-специфи- µg/l 10 % 10 % 30 % чен антиген (PSA)

46.

Тестостерон

nmol/l

10 % 0,5 nmol/l 20 % 1,0 nmol/l 40 % 2,0 nmol/l > 5,0 nmol/l < 5,0 nmol/l

1

2

3

4

5

6

7

47. Тироксин (общ,Т4) nmol/l 8 % 14 % 30 % > 80 nmol/l

6,4 nmol/l 11,2 nmol/l 24 nmol/l < 80 nmol/l

48. Тиреотропен хормон mIU/l 6 % 6 % 18 % (TSH)

49. Трийодтиронин nmol/l 8 % 8 % 24 % (общ, Т3)

50. Триглицериди mmol/l 4 % 10 % 18 %

51. Тромбопластиново S 8 % 8 % 24 % време INR

52. Валпроева киселина µmol/l 8 % 8 % 24 %

53. Тропонин Т/I mg/ml 10 % 10 % 33 %

Таблица 2б

Изследване на ликвор

№ по ред

Показател

Мерна единица

Максимално допустима невъзпроизводимост (СV)

1.

Албумин

g/l

Максимално

Максимално

Област на измерване допустимо процентно отклонение на средна аритмедопустимо процентно отклонение от „съгласувана тична (n=10)

стойност“

от „прицел(НСВОК)

ната стойност“

(d %)

8 % 0,0024 g/l 8 % 0,0024 g/l 24 % 0,0072 g/l > 0,03 g/l < 0,03 g/l

2.

Общ белтък

g/l

10 % 0,01 g/l 10 % 0,01 g/l 30 % 0,03 g/l > 0,01 g/l < 0,01 g/l

3.

Глюкоза

mmol/l

5 % 0,28 mmol/l 5 % 0,28 mmol/l 15 % 0,83 mmol/l > 5,5 mmol/l < 5,5 mmol/l

4. Имуноглобулин А g/l 15 % 15 % 45 %

5. Имуноглобулин Г g/l 10 % 10 % 30 %

6. Имуноглобулин М g/l 15 % 15 % 45 %

7. Лактат 6 % 6 % 18 %

Таблица 2в

Изследване на урина

№ по ред

Показател

Мерна единица

Максимално допустима невъзпроизводимост (СV)

Максимално

Максимално

Област на измерване допустимо процентно отклонение на средна аритмедопустимо процентно отклонение от „съгласувана тична (n=10) от „прицелната стойност“

(НСВОК)

стойност“

(d %)

1

2

3

4

5

6

7

1. Албумин g/l 10 % 10 % 30 % > 0,3 g/l

0,03 g/l 0,03 g/l 0,09 g/l < 0,3 g/l

2. Калций mmol/l 5 % 5 % 15 % > 2 mmol/l

0,1 mmol/l 0,1 mmol/l 0,3 mmol/l < 2 mmol/l

3. Хлорид mmol/l 4 % 6 % 14 %

1

2

3

4

5

6

7

4. Общ белтък g/l 8 % 8 % 24 % > 1 g/l

0,08 g/l 0,08 g/l 0,24 g/l < 1 g/l

5. Глюкоза mmol/l 6 % 10 % 22 % > 5,5 mmol/l

0,33 mmol/l 0,55 mmol/l 1,22 mmol/l < 5,5 mmol/l

6. Пикочна киселина µmol/l 7 % 12 % 26 %

7. Урея mmol/l 7 % 12 % 26 %

8. Калий mmol/l 5 % 7 % 17 %

9. Креатинин µmol/l 7 % 10 % 24 %

10. Магнезий mmol/l 6 % 8 % 20 % > 1 mmol/l

0,06 mmol/l 0,08 mmol/l 0,2 mmol/l < 1 mmol/l

11. Натрий mmol/l 3 % 5 % 11 % > 80 mmol/l

2,4 mmol/l 4 mmol/l 8,8 mmol/l < 80 mmol/l

12. Фосфат mmol/l 6 % 6 % 18 % (неорганичен)

Таблица 2г

Изследване на пълна кръв

№ по ред

Показател

Мерна единица

Максимално допустима невъзпроизводимост (СV)

Максимално

Максимално

Област на измерване допустимо процентно отклонение допустимо процентно отклонение на средна аритметична от „съгласувана (n=10) от „прицелстойност“

(НСВОК)

ната стойност“

(d %)

1. рН и кръвни газове -log mol 0,02 0,02 0,06

1а. рН

1б. рО2 kPa 4 % 4 % 12 % > 100 mm Hg

< 100 mm Hg

1в. рСО2 kPa 4 % 4 % 12 %

2. Йонизиран калций mmol/l 5 % 5 % 15 % > 1 mmol/l

0,05 mmol/l 0,05 mmol/l 0,15 mmol/l < 1 mmol/l

3. Еритроцити 1012/l 3 % 4 % 10 %

4. Глюкоза mmol/l 4 % 7 % 15 % > 3,33 mmol/l

0,13 mmol/l 0,23 mmol/l 0,50 mmol/l < 3,33 mmol/l

5. Хематокрит 3 % 3 % 9 %

6. Хемоглобин g/l 2 % 2 % 6 %

7. Хемоглобин А1 % 7 % 7 % 21 %

8. Хемоглобин А1с % 6 % 12 % 24 %

9. Левкоцити 109/l 6 % 6 % 18 %

10. Тромбоцити 109/l 7 % 7 % 109/l >40. 109/l

2,8. 109/l 2,8. 109/l 109/l <40. 109/l